标题
国家医保局首提“健康档”，
卫健/医保均着力建档有何影响？
作者
史晨瑾
正文
近日，国务院新闻办公室举行“推动高质量发展”系列主题新闻发布会，国家医疗保障局局长章轲提出应完善“1＋3＋N”多层次医疗保障体系。
其中，“1”是指基础信息平台，包括“一人一档”，即每个人都有一套健康档。
这是国家医保局首次提出建设“健康档”。
类似提法也出现在今年8月——国办《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》中要求，国家医保局建立全民参保数据库，实现“一人一档”管理，定期将未参保人员信息推送至省级医保部门。
在部分专家看来，从建立“全民参保数据库”到“健康档”，是国家医保局在数据治理思路上的重大突破，此举或为医保更高统筹层次埋下伏笔，“相当于把全国医保的顶层设计向前推进了至少5年。”
不过，在国家卫健委耕耘“居民健康档案”近15年的基础上，国家医保局下场做“健康档”，有专家认为投入产出比很高，也有专家认为存在“重复建设”之嫌。
如何打破健康档案落地难、提升投入产出比，避免庞大数据库因使用不充分而变成死档、造成资金浪费，医保和卫健仍需协同探索。
核心提要：
“一人一档”旨在解决参保底数不清、参保扩面工作效率低等问题
通过建设健康档，如果能让基金的使用效率提升1%，相当于每年节省300亿医保基金
卫健和医保做健康档案，经验与能力各有优劣：卫健有能力拿到完整医疗数据；医保有业务支撑，基金支付与监管驱动力强
公立医院亏损潮下，多部门信息化系统改造需求或加剧公立医院承压，专家预测：健康档改造、接口费等成本，大医院约需30~50万，小医院约需2~3万
健康档案数据庞大，应用不善易成死档，居民对健康档案无感
专家建议：压缩医疗卫生机构从就诊卡到统一卡、从实体卡到电子卡的技术改造成本；避免有关业务系统各自为政，形成“数据孤岛”，提高政务服务数据开放与共享水平；探索未来数据利用方向
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医保思路：“户口本+健康信息”，
为更高统筹层次铺路？
从一条记录、一页记录，最终形成一套记录，医保对参保人的信息抓取不断细化丰富，是政策路径的大致方向。
从事医保信息化工作20多年的蒋华（化名），向“健康国策2050”平台讲述了医保信息建设的技术架构变迁。
蒋华回忆，最初的医保信息系统是由各地市建设，职工医保刚启动时，系统以企业为单位进行管理，个人信息依附于企业。居民医保启动以后，医保信息系统逐步转向以参保人为最小单位的信息管理模式，促进了医保业务的的发展，不断完善“参保-就医-待遇-监管”的流程。
2022年5月，全国统一医保信息平台第一期建设完成，覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店。
新平台覆盖面广泛，能满足异地就医结算、支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购等多种业务需求。
参保人在医保系统中的信息以业务为主导，主要有基础信息、参保信息、缴费信息、就医信息等，未参保人的信息因为没有业务需求未做采集，但参保扩面工作又要求医保掌握未参保的自然人信息。
为解决这个问题，2022年，福建省泉州市提出“一人一档”的自然人信息管理思路。
蒋华解释，泉州市的做法相当于将“一条记录”变为“一页记录”，无论是否参保，只要有泉州户籍或曾在泉州居住过，其人员信息和流动信息均被登记在案。
从2023年发布的《泉州市基本医疗保险全民参保攻坚行动方案》（下简称《方案》）中不难看出，“一人一档”旨在解决参保底数不清、参保扩面工作效率低等问题。
《方案》指出，要按照本地户籍未参保缴费和上年度有缴费本年度未缴费人数，确定2023年度参保扩面目标值，努力实现基本医保参保人数正增长。坚持保“存量”，扩“增量”，2023年底实现全市基本医保参保人数达到攻坚任务指标，“十四五”末达96%(含)以上。
泉州的做法迅速受到中央关注。
2023年12月，国家医保局组织召开“一人一档”参保信息管理研讨会，邀请福建省和泉州市医保局就相关信息系统模块建设和应用情况作演示汇报。
今年4月，时任国家医保局规财法规司副司长朱永峰带队到泉州市调研，了解“一人一档”参保信息管理平台总体建设理念、数据治理措施、平台功能设置、应用管理等情况。
很快，今年8月发布的《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》中提出，国家医保局建立全民参保数据库，实现“一人一档”管理，定期将未参保人员信息推送至省级医保部门。省级医保部门要及时掌握本地区常住人口、户籍人口、参保人员、未参保人员等信息，定期更新全民参保数据库。
可以说，泉州的尝试给了国家医保局启发。在此基础上，国家医保局局长章轲于近日又提出“健康档”的想法。
“建立健康档是国家医保局的新突破，将‘一人一档’的一页记录拓展为一套记录”，蒋华解释，“个人的健康诊疗信息也纳入进来，像‘户口本＋健康信息’，相当于把医院和公安的数据联接在一起。”
三中全会提出要推进医保全省统筹，健康档的建立一定意义上促进了全国医保信息化的顶层设计，更为下一步提升统筹层级后的医保基金管理打下良好基础。
提高医保统筹层次，主要为应对医保基金“穿底”的风险。
时任国家医保局规财法规司副司长朱永峰在国家医保局2024年上半年例行新闻发布会上表示，职工医保统筹基金累计结余2.6万亿元，资金量看上去不少，但因为要用于保障退休后不用缴费的退休职工待遇，需要保持合理规模；居民医保统筹基金累计结余7600多亿元，仍处于紧平衡状态。
蒋华提醒，“今年是一个很重要的时间节点，全国老龄化预计达到20%，根据人口数据分析，预计接下来五年，全国老龄人口占比大概从20%增加到25%，未来十年会增加到30%，医保基金管理压力很大，面临当期穿底的风险。”
将医保基金统筹层次从市级提升至省级，能够提高医保基金的调配、周转能力，缓解医保基金收不抵支、区域不平衡的承压现状。
蒋华预测，根据推进健康中国建设的主导思想，统筹层级提高至省级之后，医保收支机制很可能会发生变化——从“以收定支”到“按健康需求定支”。
全区域的社会健康需求有可能成为医保支出和医院管理的重要依据，掌握健康档案，就可以通过大数据科学统计健康需求，从而高效利用医保基金推进健康中国建设，其重大意义不言而喻。
对于健康档的投入产出比，蒋华算了一笔账：
此前，全国医保信息系统各省建设总投入不到百亿，相较而言，健康档作为医保信息平台的新组成部分，其建设预计仅需投入有限资金。全国医保基金每年支出约3万亿，通过居民健康档案如果能让基金的使用效率提升1%，就相当于每年节省了300亿的医保基金。
健康档案落地困难，
或重复建设致院端承压
近些年，数字医疗健康与数字社保/医保等相关项目建设层出不穷，项目所涉及的一些部门之间存在职能交叉等问题。
一位医改专家向“健康国策2050”平台回忆，2005年前后，人社部的“金保工程”和卫健委的“金卫工程”相继启动，很多地方出现社保卡、健康卡实体卡的重复建设。
疫情期间，各地都建立了自己的防疫健康码，进入“万码奔腾”阶段，例如北京健康宝、广东粤康码、重庆渝康码等。国家卫健委推行“居民电子健康码”，要求各地实现“一码通”。但就落地效果而言，健康码并未普遍统一使用，造成重复建设与资源浪费问题。
此外，早在2009年，国家卫健委就形成了居民健康档案的整体建设与规划方案，15年间持续建设。
2021年4月发布的《全民健康信息化调查报告——区域卫生信息化与医院信息化（2021）》显示，我国省、市、县三级平台居民电子健康档案库建档率主要集中在70%以上。东、中、西部省级平台建档率达到90%以上的，分别占比为18.2%、37.5%和80.0%；总体而言，44.8%的省级平台建档率达90%以上。
今年，国家卫健委频繁推进居民电子信息档案数据采集、数据公开工作。
今年6月，《居民电子健康档案首页基本内容（试行）》发布，要求规范居民电子健康档案首页。按照“最小够用”原则，居民电子健康档案首页基本内容主要由个人健康标识、个人基本健康信息和卫生健康服务活动记录等三部分信息内容构成。
9月13日，《关于做好2024年基本公共卫生服务工作的通知》发布，要求推进信息互联互通和共享，支撑居民电子健康档案安全有序向本人开放，2024年，各省（区、市）以县（区、市）为单位实现居民电子健康档案向本人开放占比不低于40%。
新政频出的背后，居民电子健康档案的实际落地与应用依然面临阻碍。
医管专家秦永方在《大利好：居民电子健康档案向个人开放》一文中表示，居民健康电子档案建设与区域医疗机构电子病历不能“互联互通”，与妇幼保健、免疫规划、慢病管理、老年健康等重点公共卫生业务系统不能信息“共享”，成为影响居民健康电子档案推进的重要因素之一。
当前，在卫健委建设居民电子健康档案的基础上，医保也下场做电子健康档案，是否存在“重复建设”？对此，各方专家意见不一。
医立方科技CEO、卓健科技前副总裁翟雪连告诉“健康国策2050”平台，医保和卫健做“健康档案”，实际上是在已有的底层数据上做增量。如果医保做健康档案，涉及的改造端包括基层卫生家庭医生签约的部分和用户手机端。局端和院端拥有数据基础，进行数据抓取和聚合即可。例如医保电子凭证APP上此前已有健康档案的页面，现在要对数据进行整合，用标准执行，改造量与以往国家级平台相比，不算太大。
一位HIT资深从业者同样认为，不同部门在数据采集、存储、传输和使用过程中，采用了不同的数据标准和规范。例如，卫健部门可能侧重于患者的临床症状、诊断结果、治疗过程等详细的医疗信息，而医保部门更关注医疗费用明细、报销项目、医保编码等与费用支付相关的数据。
“即使对于一些相同类型的数据，如患者的基本信息，可能在两个部门的系统中也存在着字段定义、编码规则、数据格式等方面的差异。比如，患者的姓名、身份证号码等基本信息在卫健系统和医保系统中的录入格式、校验规则不同，导致数据在交互过程中容易出现错误或不一致的情况。”上述从业者表示。
具体到项目执行方——公立医院，在收不抵支、债务高企、拖欠薪酬的困境中，多部门的信息化改造需求导致公立医院承压。
2022年7月，国家卫生健康委办公厅发布的《2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》明确指出，2020年全国753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%。
7月2日，国家卫健委财务司发布《关于2024—2025年持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》明确提示：“各地要密切关注收不抵支、长期债务、拖欠薪酬等重点风险”，要求持续加强以业财融合为核心的运营管理体系建设。
对于健康档的设置，知名医疗信息化专家陈金雄向“健康国策2050”平台表达了很多疑问：
健康档案核心内容到底是什么？数据从哪里来？数据的归属权在哪方？数据是给谁用的？业务场景、应用场景在哪里？要建设健康档案，背后产业生态——例如上下游和前后端怎样配合？
“健康档案要建好一定要有统筹规划与顶层设计，目前存在重复建设现象。比如以社区为主的电子健康档案一套，以医院为主体的区域医疗信息系统搞一套，有些地方互联互通搞一套，有的检查检验互认又搞一套，造成资源浪费。”陈金雄表示。
对于医院建设健康档的成本，不同地区的专家反馈不一。
翟雪连向“健康国策2050”平台推测，上述健康档若落地执行，主要涉及电子病历、HIS系统（医院信息管理系统）的改造、接口费等成本，大医院约需30~50万，小医院约需2~3万。“目前医保省级统筹涉及的改造较多，加上可能伴随一些其他功能的改造，部分医院改造费用偏高。”
北京某三甲医院信息办主任表示，类似信息化系统项目建设资金由医保部门承担，医院接收医保部门的红头文件，按照要求上传相关患者数据。
福建某三甲医院信息办主任则表示，医院执行医保部门的政策，以往类似医保接口、贯标等项目建设费用均由医院承担。“医保部门只出政策，不给拨款。存在部分第三方公司漫天要价，医院苦不堪言的情况。”
医保/卫健建档能力各有优劣，
应侧重数据应用，否则变死档
2018年，国务院启动新一轮机构改革以来，围绕不同类别的医疗健康类电子卡优劣势，有关主管部门存在多处分歧。
据价值医疗顾问专家委员会调研：各主管部门围绕发卡机制、技术标准、服务体系等领域的意见分歧，以及有关国家和地方主管部门在资金来源、数据权属、技术标准等方面存在博弈，导致全国大部分地区尚未形成前段（医疗卫生服务）后段（医保在线结算）的业务闭环，不利于医疗健康类电子卡工程的落地惠民，为城乡居民提供全人群、全周期的优质服务。
在蒋华看来，卫健部门和医保部门做健康档案，经验与能力上各有优劣——
卫健部门常年管理医疗机构，对医疗非常了解，有能力拿到完整的医疗数据。但由于卫健与医院之间没有具体业务支撑，项目制的居民电子信息档案建设落地缺乏持续性。加之卫健部门信息化人员数量捉襟见肘，健康档案落地异常艰难。
相较于卫健部门，医保部门涉及面广，和两定机构均建立了协议管理机制，有具体的业务支撑，基金支付和监管的驱动力强。同时，与卫健部门相比，医保业务经办与信息化人员数量更多。但是医保部门建设“健康档”也存在先天不足。作为医保基金监管方，医院对医保“恨多爱少”，配合度低。“医保部门也习惯伸手向医院要东西，缺乏对医院的激励措施”。
由此可见，医保、卫健协同，发挥各自优势，才能提高“健康档案”真正落地的可能性。
价值医疗顾问专家委员会建议，要构建跨部门业务系统“后台各自独立、中台高效协同、前台统一服务、群众自主选择”的融合式发展体系。
一方面，压缩医疗卫生机构从就诊卡到统一卡、从实体卡到电子卡的技术改造成本；另一方面，避免有关业务系统各自为政，形成“数据孤岛”，提高政务服务数据开放与共享水平。
陈金雄向“健康国策2050”平台表示，居民电子健康档案10多年前就开始推行，甚至还上门去采集，数据量很庞大，但不少变成死档，居民对健康档案无感。
“最大的问题不仅仅是数据建设，而是数据怎么利用起来。现在国家主推‘数据要素x’，数据要变成资源、资产。我认为健康档案的落地需要建立一套政府主导、市场运行的机制，保持数据获取的持续性。在数据利用方面，可以探索脱敏数据用于多中心研究、临床业务研究、人工智能训练等方向，未来安全的数据信息甚至不妨到交易所进行买卖。”陈金雄说。
（本文仅代表发言专家个人观点，与其所供职单位或“健康国策2050”官方立场无关。）
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