轻报告|严重骗保“终身禁业”
卫健/医保/药监共惩戒
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9月27日,国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》。
国家医保局副局长颜清辉在新闻发布会上表示,国家医保局借鉴“驾照扣分”方式,对定点医药机构相关责任人进行记分。《指导意见》明确了管理目标、基本原则、记分标准、惩戒措施及监督管理等关键环节。其中,最严重的欺诈骗保等行为或将终止医保支付资格。
在横向部门协同、纵向流程风控、监管颗粒度细化上,此次《指导意见》具有极端必要性。医保基金监管执法理念上,还注重防止片面追求查处欺诈骗保案件,而误伤合理诊疗;避免因医保人才短缺造成的执法不公;畅通申诉渠道,防止“冤案”、“小错大罚”等情况。
对于《指导意见》具体执行细节,本编辑部提出“分享结果→分享过程”、“负向激励→正向激励”、“绩效考核政策协同”等建议与地方经验,以期促进监管关口迁移,提升医保基金监管效率。
主管司局为基金监管司,而非医药服务司,决策主线:聚焦打击欺诈骗保“去存量、控增量”。
近日,针对近期网上举报的无锡虹桥医院伪造影像检查、涉嫌欺诈骗保问题,国家医保局派出飞行检查组进驻该院。
这背后,既需要地方卫健委、地方医保局履行本行业监管责任,又需要防止医保基金“依托定点机构医保协议管理——轻微违法实施行政处罚——严重违法追究法律责任”“三级监管体系”失灵。
国家医保局基金监管司司长顾荣:
定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止,传统监管模式只能处罚医保定点医药机构,无法“监管到人”是重要原因。
1.严防“打游击”“换马甲”连续骗保:
随着医生在不同医疗机构间多点执业日益普及,随着不同医疗机构对院士、主委开展人才“争夺战”,随着“金牌店长”“金牌销售”成为连锁零售药店之间“香饽饽”,势必要防止涉嫌欺诈骗保的的定点医疗机构、定点零售药店人员稍微改头换面,又重操旧业。
2.医保对医疗服务战略购买:
按照上述新规定,一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格,在其他定点医药机构也将被采取相应措施。这意味着,医保作为我国公立医疗、医药产业各自最大的单一买单方,如同带量集采、医保国谈对医药“产品”实施战略性购买那般,今后,对优质医药“服务”也开始实施战略性购买。
国家医保局副局长颜清辉:
“党中央、国务院始终高度重视医保基金安全问题,多次强调要创新基金监管方法方式,将监管对象由医疗机构延伸到医务人员。”
“《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》等一系列法律法规和政策,都明确提出将监管重点从医疗费用控制,转向医疗费用和医疗服务绩效双控制,并赋予了医保部门对违规人员采取中止医保支付资格等措施的职权。”
1.联动监管:
邀请国家卫健委、国家药监局联合起草。
2.联席宣介:
国家卫健委医政司、国家药监局药品监管司领导出席,介绍各自行业监管经验、成果。
国家卫健委医政司副司长邢若齐:
国家卫健委将以依法依规使用医保基金为重点,组织开展大型医院巡查工作,督促医疗机构完善内部管理。
国家药监局药品监管司副司长周乐:
国家药监局要求各级药品监管部门将药品购进渠道、存储条件、处方药销售等内容作为重点,深入开展检查,督促企业持续合规、规范经营。
3.联合惩戒:
医保局将把记分或暂停、终止人员有关情况通报卫健委、药监局,由其按照职责对相关人员进一步加强管理。
按照上述新规定,暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算(急救、抢救除外)。
这意味着,针对临床急需、人才短缺的诊疗领域,需要防止片面追求查处欺诈骗保案件,而忽视临床规范、患者安全。否则,一旦患者的生命健康受到损害,该项目的医保资金绩效将瞬间“清零”,得不偿失。
国家医保局医保中心副主任王国栋:
医保行政机关做出责任认定——医保经办机构对相关责任人员进行记分——当记分达到一定分值,医保经办机构暂停或终止相关责任人员的医保支付资格、医保费用结算。
这意味着,在责任认定、记分管理、行政处罚之间,医保行政机关(医保局)、医保经办机构(医保中心)有着明确的职能边界,即便是各地区(尤其是地市级、县区级)存在医保人才短缺,在关键的监管服务岗位上,也要建好执法“防火墙”,从而避免“既当裁判,又当运动员”造成执法不公。
上海医保局副局长张超:
在国家医保局的指导下,上海市较早开展了定点医药机构相关人员的医保支付资格管理的探索,形成了以下记分管理流程:记分预先告知——记分复核——记分决定——离岗培训——暂停支付资格。
国家医保局基金监管司司长顾荣:
畅通异议申诉渠道,健全争议处理机制。特别强调要“把专业的问题交给医疗专家”,引入第三方专业技术机构,发挥医疗专家同行评议的作用,依法维护广大医务人员合法权益。
国家医保局基金监管司司长顾荣:
区分性质,予以梯度式记分。轻微的一般违法违规行为,只是少量记分,更多是警示作用,不会对医务人员产生实质性影响。
查案抓人只是医保基金形成行业震慑的终极“杀手锏”,而非医保部门的发心与使命。医保基金监管的最高目标应当是广大医疗机构、医药企业及其从业人员的“自主合规”,应当是医保基金安全系统实现“自运行”“自适应”。医保基金监管工作的最好结局应当是“天下无贼”“无案可查”。
上述新规定设置了记分修复机制。
国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋:
定期组织专家审议相关责任人员的整改措施,对积极改正、主动参与本机构的医保管理工作的相关人员,可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。上述机制可以激励涉事机构与人员,从被动合规(“要我合规”)转向主动合规(“我要合规”)。
严格区分广大“白衣天使”与欺诈骗保人员。
国家医保局副局长颜清辉:
“广大医务工作者司人民生命健康的守护者,也是医保制度的积极维护者。”
国家医保局基金监管司司长顾荣:
“医保部门和医务人员,根本目标是一致的,都是为了保障好人民群众生命健康。”
本编辑部认为,要防止将广大医务人员、药店从业人员妖魔化,欺诈骗保者不应被贴上任何机构标签、任何职业标签。同时,欺诈骗保者也不能以“医改不到位”“市场竞争不公平”为自己的违法违规行为辩白。
各方无论有多大分歧,都不能忽视这个基本事实:欺诈骗保者侵蚀医保基金,导致医保版“腾笼换鸟”失败,导致临床学科发展、创新医药盈利缺乏共同资金——欺诈骗保者是“三医”各方的共同敌人。
今后,在各级卫健委、医保局、药监局的协同监管的理想状态下,少数欺诈骗保人员及其背后的利益集团,再不能利用部门之间的制度差、监管差进行套利,或者诱导、煽动部门之间矛盾以图私利。
1.关口前移:
基于执纪监督的“第一种形态”(“红红脸”“出出汗”成为常态)“第二种形态”(轻处分、组织调整成为部分),在卫生系统内部完成自律与自净;防止造成不可原谅大案、不可逆转损失、不可控制舆情。
2.卫健委/药监局的配套政策:
国家卫健委医政司副司长邢若齐:
国家卫健委将组织开展高额异常住院费用病例核查工作,建立分级分层监控、追溯和穿透式监管、持续监管的长效机制;
国家药监局药品监管司副司长周乐:
国家药监局将加大对药品网络销售的监测力度,坚持线上线下一体监管,通过信息化手段提升监管效能,压实第三方平台管理责任。
3.地方与医院经验:
上海医保局副局长张超:
注重对相关违规人员及时约谈、提醒、告诫,防止其由小错酿成大错,由一般违规演变成违纪违法。
北京协和医院副院长韩丁:
将医保基金使用相关的规章制度、各类细则、协议要求最大化地嵌入到医嘱系统中。目前,在医生操作端,通过对难点、易错点等方面,进行系统提示、拦截。
1.国家医保局:医保医务人员诚信档案:
国家医保局基金监管司司长顾荣:
从长远考虑,国家医保局将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案,每个人都将获得唯一身份代码,这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样,是终身唯一的,不随户籍地址、居住地址而变化,全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况。伴随其整个职业生涯。
2.国家卫健委:执业医师信用评价是否重启?
当前,医保局向卫健委、药监局分享了“医保驾照扣分”造成的实质性结果(如:通报被暂停、被取消医保支付资格的医务人员)。
下一步,本编辑部认为,应当关口迁移,针对性轻微的违法违规行为,在只扣分但不对其执业产生实质性影响的情况下,由医保局向卫健委、药监局提前分享高风险人员、高风险病例信息,助力卫健委、药监局获得执法线索,开展前置执法,预防严重违法违纪行为的发生。
按照上述新规定,国家医保局对定点医药机构从业人员的管理实施的是“驾照扣分”模式。
回顾医保基金监管五年来的一系列举措,无论是飞行检查震慑各类大中小型公立、民营医疗机构,还是医保大数据筛查并官方曝光医疗行业长期存在但被掩盖的各类乱象,更多是“大棒”而非“胡萝卜”,更多是行业“利空”而非“利多”。
为更好激励广大医保定点医疗机构、零售药店自主合规而非被动合规,从战术合规上升到战略合规,从形式合规迈向实质合规,也要有一系列正向激励机制。
本编辑部建议,医保版定点医疗机构、从业人员的“信用档案”应当在既有“驾照扣分”模式外,增设“积分奖励”通道。
对于主动在机构内部查处/举报违法违纪行为者,对于积极创新体制机制与管理模式助力构建基金安全长效机制者,对于连续5年内连轻微违法违规行为都做到“一尘不染”者,应当有相关奖励机制,从而形成“争当先进”的比学赶超局面。具体建议如下:
地方经验——
随着医保局从主管费用合规、可控的“消极医保”,转型到强势参与医疗卫生资源规划配置、医疗服务评价的“积极医保”,需要把握好卫健委医政管理(医、护、药、技、管)、医保局医保延伸管理(医、护、药、技),既通过“医保管医务人员”撬动对医疗管理者这一“关键少数”,又防止医保行政部门、经办机构越界执法、架空医疗专业人士判断临床诊疗与用药/用械合理性。
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“价值医疗”在中国公益课程第三期《全人全程的全科医学服务展望》:中国卫生发展研究中心袁蓓蓓教授(部委专家)、社区卫生服务中心主任联合工作委员会主席杜兆辉医生(全科管理者)、北京儿童医院童缘网负责人苏小虎(儿科全科服务平台)
“价值医疗”在中国公益课程第四期《医疗“好差评”模式:医院/医师信用评价与监管》:汪剑锋(福建医保局稽查处副处长)、刘日记(苏州卫健委综合监督处处长)、史岩(中国非公立医疗机构协会评价部副主任)
“价值医疗”在中国公益课程第五期《民法典对患者、医院医生、医药行业的影响与对策》:国家卫健委咨询专家郑雪倩(医事法)与刘炫麟(医药法)、公益律师韩晓晨(患者服务)
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健康治理系列谈第一期《医药代表合规转型》:上海药监局原局长唐民皓(政策解读)、彭天曜律师(合规指引)、张廷杰总监(准入策略)
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健康治理系列谈第十六期《北京长峰医院大火:卫生综合监管与防灾须知》:北京城市规划院马良伟老院长、中国建筑设计研究院杨海宇副总建筑师、国家卫健委专家组成员吴健院长、社会办医专家张苏华所长
健康治理系列第十七期《五部委打击骗保,医保/医院/药企应对策略》:国家医保局基金监管“飞行检查”专家任克华、国家医保DRG临床论证专家冷家骅、湖北医保局政策法规咨询专家于长永
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健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单:影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”:问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》:国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国(罕见病监管史)、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文(罕见病创新筹资与支付)、国家药监局咨询专家杨悦(罕见病立法与监管科学)
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》(倡议书首发):国家重点医院康复专家许涛(诊疗认知)、前中国体操冠军桑兰(国际经验)、公益组织创办人潘美好(国内现状)
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康:“三医”政策能做什么?》:中国人口学会会长翟振武(人口战略)、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南(妇幼健康)、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长(“生育友好未来社区”前沿探索)
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发,构建公平/优质的精神心理服务体系》:同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生(互联网与人工智能心理危机干预)、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红(精神心理治疗)、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇(重大突发事件心理援助)
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