基层健康服务怎经济激励：
筹资/支付/考核/分配模型
基于价值定价的服务激励模型初探：
以基层整合型健康服务为例
杜奕欣 周大创 王文娟
彭倩 唐文熙
中国药科大学国际医药商学院
目的：以基层医疗卫生机构慢性病整合型健康服务为例，探究基于价值定价的基层整合型健康服务经济激励模型，提出实践需求依据和落地建议。
方法：借助卫生技术评估框架，提出整合型健康服务可通过服务效果与服务效用进行定价的方法，基于以患者为中心的创新医疗服务激励模型，开发以价值定价为核心的经济激励模型，包括筹资、支付、考核、分配，结合我国基层整合服务的需求与实际提出可行建议。
结论与建议：基于价值定价的整合健康服务经济激励模型有助于为基层卫生服务功能转型、提升服务动力提供理论依据，是我国在价值导向下服务购买战略的一部分。
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基层医疗卫生机构（以下简称基层）的服务与公立医院的服务相比，更强调“健康”导向、“人本”导向与“整合”导向，但在实践过程中仍然以“疾病”导向为主，因此，存在医防割裂、服务断点、重过程轻体验等问题。
基层健康服务包括预防保健、基本医疗、康复护理、健康教育与促进等内容，强调以健康为引领、需求为导向，兼具公共性与私人性，对整合性（包含服务的连续性、综合性、主动性等人文价值）和服务体验均提出较高要求。
从健康产出的角度来说，效果与效用并重并举，使其具有付费的必要性和可行性。
其中，公共服务属性等部分强调“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”等责任范畴，私人服务属性等部分对于剩余的消费者价值应由需方支付意愿和支付能力来消化。
目前，在地方试点中已经出现包含个人付费的改革模式，但在筹资责任划定、支付标准制定、考核与分配方式设计方面仍缺乏系统的、完整的理论模型与指导。因此，阻碍了以人为本整合型健康服务的实施和推广。
基于此，本研究以基层慢性病整合型健康服务为例，提出“服务效用”的概念，并基于整合型健康服务的效果价值和效用价值进行定价，为面向未来以“健康”导向的基层服务项目提供定价依据，为服务筹资、支付、考核与分配提供参考，为基层适应性转型夯实理论基础。
一、健康为核心、需求为导向
的基层整合型健康服务定价
的研究基础
服务价值强调提供给患者和医疗服务使用者的医疗服务的质量和效果，其焦点通常是患者的疾病治疗、病情管理和健康维护。
基层整合型健康服务综合了全生命周期内的健康服务，强调将各种医疗和卫生服务进行协同整合，以提供更全面、协调和高效的医疗体验。这些服务的综合性质强调其人文属性，它不仅仅涉及公共卫生和基本医疗等范畴、具备公共属性、国家有义务提供资金支持。
同时，基层整合型健康服务在个性化时代具有独特的特征，需要通过个体支付意愿来设定价格，实现更个性化的服务。以个性化健康服务包为例，目前——
签约费涵盖了健康管理类的服务、基本医疗单独付费，这在整个基层健康服务的体系中具有重要的作用。
传统的医疗机构普遍采用按服务收费或“按生产付费”模式，医疗服务提供者、医疗计划或医疗服务提供者与患者的经济激励存在不一致性。
为提高医疗资源利用率，减少公共卫生与医疗保健支出，各医疗组织在收费服务系统中寻求以患者为中心的创新，如提高患者满意度和改善慢性病管理等。
有学者提出的以患者为中心的创新服务激励，将公共资本以保险费的形式组成健康计划资本，按患者年付费进行预防服务、护理协调以及医疗卫生服务，以减少患者的就诊量和就诊流程。
如图1所示，通过强调预防和主动外联，医疗机构愿意并渴望尝试新的支付和风险承担系统。
由传统的按服务收费制度向以患者为中心的创新服务的协调激励机制转变，这有助于医疗机构从追求数量和规模扩张转向更为协调和关注质量、患者体验以及整体卫生结果，为医疗服务的可持续提供奠定了更为健康的基础。
借鉴相关学者的经验，本研究基于卫生技术评估框架，提出以价值定价为中心的整合服务经济激励模型，从筹资、支付、考核与分配等环节实施经济激励措施。
图1 以患者为中心的创新服务激励模型
二、以价值定价为中心
的基层整合型服务经济激励模型构建
以价值定价为中心的基层整合型服务模式中，需要实现资金流向的透明化：包括预付方式的费用如何设置，考核周期和考核指标如何设定，在随后的实践中如何不断完善和调整。
同时，需要在团队内部进行分配，对医护人员进行考核评价和绩效支付，以鼓励协同合作，进一步推进协作模式发展，如图2。
图2 基于价值定价的基层整合型
健康服务经济激励模型
基层整合型服务定价主要根据整合服务的价值含量与效用偏好进行。
基层服务价值体现在效果和效用两方面。服务效用与服务效果具有独立相关性、独立可测性和独立付费性。
基层整合型健康服务可以通过意愿支付测量方法，如意愿估值、优劣尺度法（Best worst scaling，BWS）和离散选择实验（Discrete Choice Experiment，DCE）进行量表积分体系开发和服务价格测算，基于供方和需方的效用偏好、效果偏好、管理偏好以及成本偏好，形成供需双方对整合服务价值的支付意愿，从而形成外部支付阈值。
结合供方的筹资水平、可负担性、健康目标、资金整合、信息整合、人员整合以及服务整合，可以针对不同的主体形成多方参与的整合服务价格，如图3。
市场导向下针对以慢性病患者为主重点人群的特殊需求，可以提供以自付为主的整合服务，以满足患者个性化的健康服务需求。
图3 整合型健康服务价值定价的理论模型
参考个性化健康管理服务改革，其虽已从区域试点逐步扩大到全国，但仍存在筹资责任主体模糊、筹资渠道相对单一、筹资标准尚未确定等问题。
家庭医生签约服务的筹资标准一般由当地自行决定，目前筹资水平普遍悬殊。
此外，公卫、医保和个人三方统筹为主的筹资方式虽然能保障当前筹资的稳定性，但随着服务价值的深入挖掘和筹资标准的逐步提高，筹资比例还需要进一步研究。
而在实践中，部分地区虽已试点统筹医保基金和基本公卫服务经费作为医防融合服务的资金来源，但两种资金在服务目标、服务对象与服务激励上仍存在差异，资金裂痕尚未“弥合”。
基层整合型健康服务具有公共属性和私人属性，服务领域涉及预防保健、常规性诊疗与健康管理，有明确的需方支付意愿，筹资主体包括公共卫生系统、医保局和个人。他们通过协调合作明确各自责任，共同提供资金来支持健康服务的发展。
同时，为了确保服务质量，应当明确规定筹资标准，如服务之外的内容按诊疗项目收费等。筹资标准随着服务价值的提高而相应提高，以确保资金的最大利用，并尽可能消除资金裂痕。
医保支付制度的深化改革推动了支付方式的转变，从过去以服务数量支付和主要以费用控制为导向的模式，转向了更注重绩效和价值的支付方式。这一变革涵盖了多个方面，包括质量、健康改善以及患者体验等。
另外，相较于后付制、按人头预付制和DRG制，预付制相对后付制更能节约费用、提高质量，但效果不及预期。
因此，混合支付方式效果最好，其可以更好地管理健康和医疗资源，包括为公众提供健康信息和优质医疗服务，更好地确保临床服务的质量，更好地管理支出。
借鉴慢性病管理的经验，在支付方面采用按人头付费的支付方式。按人头付费是一种预付制支付方式，医疗保险机构在特定时期（通常为1年）内，根据服务范围内的人口数以及其人口学经济学特征、发病率及平均医疗卫生费用等因素，计算出人均定额标准。
在此基础上，医疗保险机构提前向医疗服务提供方支付一定比例的医疗服务费用，而医疗服务提供方则负责在规定范围内提供医疗卫生服务，盈亏自负、 不再额外收费。
这一制度鼓励供方积极预防疾病，确保医疗保险基金平衡并促进资源合理利用，同时加强供方内部管理。
我国对于整合型健康服务的评价参考《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系》和各地绩效考核方案，服务评价仍主要围绕数量而非质量。
各地虽然建立了档案、提供了随访即可完整支付，但针对人群健康收益的考核评价十分欠缺，对体现人文关怀的服务效用则几乎没有评价。
2021年7月，《关于做好2021年基本公共卫生服务项目的通知》（国卫基层发〔2021〕23号）首次提出，基本公共卫生项目的绩效评估方法需要不断创新和完善，以促使评价重心从过程评估向健康结果评估转变。
这表明，未来基层整合型健康服务的绩效考核将逐步朝着更加注重效果和效用的方向发展。
基层整合型健康服务评价根据定价方式进行，主要采用效果年度评价与效用季度评价相结合的方式，以全面、连续地评估基层服务的质量和效果。
考核制度方面，从过程性考核转向结果性考核，并强调以患者为导向。不再过分强调医务人员的工作流程，而是更注重患者的实际感受和体验。
这种转变可以替代原来复杂的以动作为主的考核指标，更加直观地反映服务的质量和患者关注的重点。
我国除天津、黑龙江、甘肃三地对签约服务费的分配提出具体方案外，其余省市要么对签约服务费没有做出分配规定，要么仍严格执行绩效工资制度。
即使明确了绩效分配比例，也将签约服务费纳入绩效的“大盘子”，即仍受绩效工资总量核定的限制。
虽然各地对签约服务的筹资支付方式正在逐步建立，但各部门在政策改革和协同方面仍有很大提升的空间。
在分配方面，强调基层服务的核心地位。整合型健康服务对象主要根据服务效用来划分，如普通居民与特殊群体（如老年人、孕产妇与新生儿等）有不同的健康管理需要。以高血压、糖尿病等慢性病患者为例，其需要连续就医，需要基层与三级医院等医疗机构来共同完成。
这种分配涉及跨机构多团队的资源配置，要求对公卫医师（包括助理公卫医师）、专科医师、药师及健康管理师等，根据其经验、劳务投入以及价值等因素进行合理分配。对于需要上级专科协作的服务，采取购买劳务等方式。总之，通过合理分配资源，提高基层服务的整体水平。
开发服务项目为基层提供“增量激励”
符合时代背景、政策需求
与基层定位转型需要
基层服务的滞后已经成为一个显著的问题，为了更好地满足居民需求并激励服务提供人员，现有基层服务有“围绕健康转型”的必要。
其中，引入“增量激励”机制是符合时代需求的重要步骤。其不仅满足了社会的多样化需求，同时也符合政府对基层医疗卫生服务的改革方向。
在这一模式下，考虑医生的服务贡献，使医生的劳务价值能够更加充分地体现在薪酬和激励中，激发医生和医疗机构提供更高质量和更全面的服务，更好地适应当今社会对个性化医疗服务的需求。
基层整合型健康服务定价模型
有助于实现价值服务定价向理念转型
基层整合型健康服务定价模型的重要性在于推动服务定价理念的转型，使其更加注重提供价值。
传统的服务定价往往过于依赖传统医疗费用，而基层整合型健康服务定价模型则更加综合考虑了服务的各个方面，包括预防、健康管理以及个性化需求。
通过基层整合型健康服务定价模型，可以促使医疗服务提供者更加注重综合服务的质量，而不仅仅是医疗治疗的费用。
这有助于引导医疗机构和从业者更注重患者的全面健康，推动从治疗疾病到预防疾病，促进健康的转变。
同时考虑服务的效益、质量和效率等多方面因素，通过对医生、护士等服务提供者的薪酬激励及对服务机构的激励，确保价格机制不仅能够满足医患需求，也能够促进整个基层服务体系的协同发展，实现以价值定价为引擎，促进基层整合型健康服务经济激励的运转。
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健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”：问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》：国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国（罕见病监管史）、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文（罕见病创新筹资与支付）、国家药监局咨询专家杨悦（罕见病立法与监管科学）
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》（倡议书首发）：国家重点医院康复专家许涛（诊疗认知）、前中国体操冠军桑兰（国际经验）、公益组织创办人潘美好（国内现状）
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康：“三医”政策能做什么？》：中国人口学会会长翟振武（人口战略）、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南（妇幼健康）、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长（“生育友好未来社区”前沿探索）
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发，构建公平/优质的精神心理服务体系》：同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生（互联网与人工智能心理危机干预）、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红（精神心理治疗）、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇（重大突发事件心理援助）
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