标题
指南认知误区盘点 | 低质量证据不能纳入？
专家证据/意见/共识混淆
篇目一
正确理解和应用低质量证据
形成指南推荐意见
作者
史乾灵1234 刘辉2345
王子君2345 罗旭飞2345 王冰怡2345
杨楠2345 孟文勃6 陈耀龙234578
1.兰州大学第一临床医学院
2.中国医学科学院循证评价
与指南研究创新单元 兰州大学基础医学院
3.甘肃省循证医学重点实验室
4.兰州大学健康数据科学研究院
5.兰州大学基础医学院循证医学中心
6.兰州大学第一医院普外科
7.中华医学会杂志社指南与标准研究中心
8.世界卫生组织指南实施
与知识转化合作中心
来源
《协和医学杂志》
2024年 第3期
关键词
临床实践指南
推荐意见
证据质量
GRAED
摘要
推荐意见是临床实践指南的核心。基于低质量证据作出强推荐意见是当前国内外指南普遍存在的现象。医务人员认为缺乏高质量的证据就无法制订高质量的指南或仅可制订专家共识是典型的误解。
本文以GRADE分级系统为切入点，阐述低质量证据的基本内涵和临床作用，介绍基于低质量证据形成指南推荐意见的方法，以期为我国指南制订者和使用者提供参考。
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正文
虽然临床实践指南（下文简称“指南”）的质量在过去30年间稳步提升，但制订者对其原理和方法的理解仍存在误区。其中之一为低质量证据、强推荐级别以及高质量指南之间的关系。
本文以推荐分级的评估、制订与评价（grading of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE）分级系统为切入点，阐述低质量证据的基本内涵和临床作用，介绍基于低质量证据形成指南推荐意见的方法，以期为我国指南制订者和使用者提供参考。
一、关于低质量证据
的正确理解
低质量证据是指证据体的质量“低”，
其中也可能包含若干高质量
的原始研究
指南的新定义要求推荐意见必须基于系统评价的证据。该定义表明，对于某一具体的临床问题，指南应尽可能全面检索和收集符合纳入标准的所有原始研究（primary study），并进行严格评价、综合和分析后基于证据综合（evidence synthesize）得出结论。
因不同研究者针对同一临床问题所开展的研究，可能因设计和实施存在差异而产生不同，甚至矛盾的结果。若仅基于单个研究进行临床实践，可能作出有偏倚甚至弊大于利的临床决策。
因此，本文所说的证据，特指系统检索后能够回答某一临床问题的所有符合标准的研究，其被视为一个整体，称为“证据体或证据群（body of evidence）”，通常采用GRADE分级系统评估其质量。
在GRADE分级系统中， 证据质量 （quality of evidence）被定义为“对观察值的真实性有多大把握”。
对于某一具体临床问题，当研究被系统检索和汇总后，可基于5个降级因素和3个升级因素将证据体质量分为高、中、低、极低4个等级（表1）。
为便于理解和应用，本文将GRADE分级系统中的C级（低）和D级（极低）证据，均归类为“低质量证据”。
在证据分级的过程中，指南制订者容易将证据质量与原始研究本身的质量混淆，但后者只是影响证据质量的因素之一，GRADE手册将其称为研究的局限性或偏倚风险（图1）。
在进行证据分级时还需考虑研究结果的不精确性、不一致性和间接性，以及发表偏倚等。
以“瑞德西韦能否有效治疗COVID-19”为例，1篇发表于Lancet Respir Med的系统评价最终纳入9篇随机对照试验研究进行分析，其中部分单个研究的质量很高或偏倚风险很低。
但汇总分析结果显示，因研究总体估计效应的精确度显著不足，对于接受通气治疗的住院患者，瑞德西韦能否降低病死率仍存在较大的不确定性（对应GRADE分级系统中的C级证据）。
表1 GRADE分级系统中证据质量
与推荐强度的含义
Tab.1 Quality of evidence and strength of recommendations in GRADE system
∗包括强推荐和强不推荐；∗∗ 包括弱推荐和弱不推荐；GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development，and Evalution）：推荐分级的评估、 制订与评价
图1 应用GRADE分级系统评估
某一临床问题中不同结局指标的证据体质量
Fig.1 Evaluating the quality of evidence for different outcomes in PICO question using GRADE
PICO（Participants/Patients，Intervention，Control/Intervention Comparison，Outcome）研究对象， 干预措施， 对照或比较措施， 结局指标；GRADE：同表 １
低质量证据也是当前可得
的最佳证据
仍以上文“瑞德西韦能否有效治疗COVID-19”为例，尽管瑞德西韦在降低需接受通气治疗的COVID-19患者病死率方面的证据质量为 “低”， 但相对于单个研究或专家经验而言，其仍属于当前可得的“最佳”证据，可为决策者提供重要的判断依据。
类似情况还存在于某些经常被临床研究排除的特殊群体（如儿童、孕产妇或老年患者）、罕见病患者，以及其他无法开展随机对照试验的情况。针对此类人群开展的临床研究，进行系统评价后所得到的结果，尽管使用GRADE分级系统有可能判断为低或极低质量证据，其依旧是当前可获得的最佳证据，能够为指南和临床实践提供重要信息。
另一种情况可见于突发公共卫生事件，如COVID-19疫情初期，专家需在短时间内作出决策。彼时直接证据匮乏， 但仍可借鉴间接证据开展决策。譬如《国际儿童COVID-19管理快速建议指南》，结合严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS）、中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome）和流感的间接证据，制作了快速系统评价，就儿童COVID-19患者的临床表现、筛查、治疗、母乳喂养、 健康教育等方面给出了10条具体推荐意见，其中8条基于低或极低质量证据。
同样，2018年Lancet发表的《埃博拉病毒病患者支持治疗的循证指南》，在系统检索文献的基础上，结合与埃博拉病毒病相似的其他疾病证据 （如休克、霍乱、败血症和其他严重腹泻疾病）， 指南制订小组共形成了8条推荐意见， 其中3条基于低质量证据，4条基于中等质量证据， 仅1条基于高质量证据。
图２ 临床实践指南和系统评价中不同证据质量的比例
Fig.2 Quality of evidence in clinical practice guidelines and systematic review
注：图中标记的具体数据表示中位数；蓝色代表高质量证据 （A级）， 橙色代表中等质量证据 （B级）， 红色代表低质量证据 （C级）， 灰色代表极低质量证据 （D级）；∗ 包括临床实践指南和系统评价
表2 各领域临床实践指南
和系统评价中不同证据质量的比例
Tab.2 Quality of evidence in clinical practice guidelines and systematic review across different areas
NCEC：爱尔兰国家临床有效性委员会；ＷＨＯ （ World Health Organization）：世界卫生组织；∗ 纳入Cochrane协作网发布的1349篇与医疗或健康干预有关的系统评价；＃纳入Cochrane协作网发布的2428篇干预类系统评价；†纳入 76篇发表于Ann Intern Med、BMJ、JAMA、Pediatrics等杂志的干预类系统评价
低质量证据在证据谱中
占主要比例
相关研究基于GRADE分级系统分析了已发表指南和系统评价中的证据质量， 笔者检索了MEDLINE数据库， 对其进行初步汇总。
检索策略为（“systematic review * ” [Title] OR “meta-analys *” [Title] OR meta analys *” [Title] OR “ guideline * ” [Title] OR recommendation * ”[Title]）AND（“certainty” [Title ] OR “confidence” [Title] OR （“evidence” [Title] AND（“quality" [Title] OR “level” [Title] OR “levels * ”[Title] OR “underlying [Title] OR *strength” [Title] OR “behind” [Title]）））。
检索时间为建库至2024年4月30日，共获取２２篇相关研究。结果显示，低（Ｃ级）和极低（Ｄ级）质量证据在证据谱中占主要比例（图2）。表2呈现了各领域指南和系统评价中不同证据质量的详细情况。
低质量证据与高质量指南之间
并无直接关系
在指南制订的过程中，医务人员普遍存在一个误区，即如果大部分推荐意见的支持证据都是低质量的，是否会对指南质量产生影响。事实上，指南质量的高低与其纳入的证据质量并无直接关系。
目前国际上公认的指南方法学质量评价工具AGREE Ⅱ（appraisal of guidelines research and evaluationⅡ）和指南报告质量评价工具RIGHT（reporting items for practice guidelines in healthcare），以及2022年推出的指南科学性、透明性和适用性评级工具STAR（scientific，transparent and applicable ranking stools for clinical practice guidelines），均无评价标准要求指南必须纳入高质量的研究证据，即指南纳入证据质量的高低与指南本身的质量不相关。
而在指南中详细说明采用何种方法检索和评估证据质量，并呈现具体的分级结果，才是重要的评分项。然而这一点却常被指南制订者忽略，应用GRADE分级系统评估证据质量的指南更是少之又少。
二、基于低质量证据
形成推荐意见的方法
国内外不同指南制订机构就如何基于证据质量（包括低质量证据）进行推荐给出了相应的方法和建议（表3）。
其中，基于GRADE研发的EtD（evidence to decision）框架，因其科学的设计、透明的流程和清晰的表述，成为包括诸多国际组织在内的指南制订者形成推荐意见时参考的主要依据。
表3 主要指南制订手册关于从证据到推荐
的一般要求和对低质量证据的考虑
Tab.3 Considerations for evidence to recommendation and low⁃quality evidence in main guideline development manual
正确判断证据质量
尽管低质量证据十分常见，但在应用GRADE分级系统判断证据质量时仍需谨慎，特别注意以下两点。
GRADE的证据质量分级并非针对单个临床研究或系统评价，而是针对报告了某个结局指标的证据体的质量分级（图１）。即使是同一临床问题的不同结局指标，证据质量也可能存在很大差别。
GRADE将结局指标分为三类：关键（critical）、重要而非关键（important but not critical）、重要性有限（limited importance）。
当一项措施可同时影响多个结局指标时，该措施总体证据质量的判断取决于关键结局指标的最低证据质量。例如，胰腺癌或壶腹周围癌患者应采用幽门保留术，还是标准的Whipple胰十二指肠切除术？针对此问题开展的系统评价最终纳入6项随机对照试验研究进行分析。
结局指标包括围术期病死率（低质量证据，基于6项研究共490例患者）、5年病死率（中等质量证据，基于3项研究共229例患者）、胆汁渗漏（低质量证据，基于3项研究共268例患者）、胃排空延迟（极低质量证据，基于5项研究共442例患者）等。
若指南制订小组认为胃排空延迟是关键指标，则该问题的证据总体质量为“极低”；
若胃排空是重要而非关键指标，围术期病死率是关键指标，则该问题的证据总体质量为“低”。
GRADE分级系统的升级因素和降级因素的详细解释及进一步指导，可参考GRADE工作组发表的系列相关论文及专著。
准确把握指南中
强、弱推荐的含义
推荐强度是指遵守推荐意见对目标人群产生的利弊程度有多大把握。GRADE将其分为“强（strong）”“弱（weak）”两类，后者也可表示为“conditional”“discretionary”或“qualified”（表1）。对于不同的指南使用者，强、弱推荐的具体内涵略有不同。
以临床医生为例，强推荐表示应对几乎所有患者推荐该方案，弱推荐表示不同患者有各自适合的选择，医生应帮助每位患者作出体现其价值观与偏好的决策。
因此，弱推荐并非指推荐意见质量差或不采用，而是应更加谨慎或结合患者的具体情况进行决策。
基于低或极低质量证据
形成强推荐的情况
关键结局指标的证据质量越高，越有可能形成强推荐。但GRADE工作组提出，在5种特殊情况下也存在基于低（Ｃ级）或极低（Ｄ级）质量证据作出强推荐的可能性（表4）。
研究显示，基于低质量证据的强推荐在指南中并不少见，但仅少数符合GRADE工作组的要求。
大部分强推荐意见不合理，未提供相关解释，也忽略了患者个体需求的复杂性。
表4 GRADE分级系统中基于低
或极低质量证据形成强推荐的5种情况
Tab.4 paradigmatic situations in which a strong recommendation may be made based on low or very low certainty evidence
证据质量是影响推荐意见的重要因素，
但不是唯一因素
除证据质量外，成本费用、价值观与偏好、可及性、公平性等其他因素也可对推荐意见产生影响，指南制订者需进行综合考虑。以价值观与偏好为例，其通常是指患者或公众对健康的看法、认知、期望和目标。
针对同一问题，当多个有效方案并存时，不同方案的风险如何，是否更加耗时、成本更高、投入精力更多，均可对最终决策产生影响，尤其是证据质量较低时。EtD方法能够系统总结不同因素对推荐意见的影响，促进整个过程更加科学透明。
对于指南使用者，EtD框架有助于其理解推荐意见的产生过程，促进推荐意见的实施。鉴于篇幅有限，本文将不对其具体内容进行阐释，感兴趣的读者可参考相关研究论文。
低质量证据或弱推荐
对未来临床研究开展具有重要启示
在开展新的原始研究之前，理论上必须先针对该问题开展系统评价。
对于指南的使用者，推荐意见不仅是帮助其开展循证决策、规范诊疗行为的重要参考，更是发现科学问题的突破口，尤其是指南中基于低质量证据形成的弱推荐。
对于指南的制订者，在形成推荐意见后，可基于对已有证据的掌握，提出研究空白或未来研究的建议，并在指南全文中汇总呈现，促进未来高质量证据的生产。
以2023年世界卫生组织发布的《6~23月龄婴幼儿辅食喂养指南》为例，该指南就“母乳喂养、乳制品选择、辅食的引入及选择、营养补充品、强化食品”等多个方面给出了15条推荐意见，其中3条基于极低质量证据，9条基于低质量证据，并提出了16条具体的临床研究选题。
三、小结
低质量证据在临床实践中普遍存在，但其并非无用的证据，也不决定指南的质量，甚至可以支持高级别推荐。
基于低质量证据形成的推荐意见，仍然可为临床实践提供重要指导，同时也可为临床研究的开展提供优先和重要选题。
正确理解和应用低质量证据，对于指南制订者、使用者和临床研究的开展者均具有重要意义和价值。
篇目二
专家证据、专家意见及专家共识
在指南制订中的区别与联系
作者
朱迪12 罗旭飞3 王子君23 史乾灵4
李昊东1 王晔1 陈耀龙1356789
1.兰州大学公共卫生学院
2.日内瓦大学全球卫生研究所
3.兰州大学基础医学院循证医学中心
4.兰州大学第一临床医学院
5.健康数据科学研究院
6.甘肃省循证医学重点实验室
7.中国医学科学院循证评价
与指南研究创新单元
8.中华医学会杂志社指南
与标准研究中心
9.世界卫生组织指南实施
与知识转化合作中心
来源
《协和医学杂志》
2024年 第4期
关键词
临床实践指南
专家证据
专家意见
专家共识
摘要
专家证据、专家意见及专家共识在指南制订过程中常被提及并使用，但由于缺乏明确的定义和规范，导致三者在实际应用中存在混淆和误用现象。
本文对专家证据、专家意见及专家共识在指南制订中的定义、现况，以及区别与联系进行梳理，以期为我国指南制订者提供参考。
正文
临床实践指南（下文简称“指南”）应针对临床问题，基于当前最佳研究证据的系统评价，在综合考虑不同干预措施利弊的基础上，形成旨在为患者提供最佳医疗服务的推荐意见。
当某一领域缺乏高质量研究证据时，指南的制订则需考虑基于专家证据（expert evidence）或专家意见（expert opinion）达成专家共识（expert consensus）。
在证据质量普遍较低的情况下，专家们认为制订共识性文件或规范可能比制订指南更为适宜。在指南或共识制订的过程中，专家证据、专家意见及专家共识常被提及并使用，然而，三者的概念与相互关系尚无研究进行深入界定、比较和分析。
本文旨在梳理专家证据、专家意见及专家共识的定义、现况及区别与联系，以期为我国指南和共识的制订提供参考。
一、专家证据、专家意见
及专家共识的定义
专家（expert）是指在某一行业或职业中拥有丰富知识或熟练技术的人。不同领域的专家就共同关注的主题联合参与或制订指南，有助于提高指南的代表性、科学性和可实施性。
专家既包括内容专家（相关专业的医务工作者）、方法学专家（循证医学、卫生经济学、流行病学等），也包括因长期患病或照护患者而具有一定专业知识和心得体会的患者或患者家属及其他利益相关者。
专家在指南或共识制订过程中的主要作用是基于当前可得的最佳研究证据（通常为系统评价），结合患者偏好与价值观、医疗资源可及性、成本-效益、健康公平性等因素给出当前最佳的推荐意见。
专家证据的定义及应用
广义的证据被定义为“用于支持结论的事实（既可为客观事实，又可为论断主张）”。“专家证据”这一术语目前更多应用于法学范畴，其概念较医学领域更为成熟，《牛津法律大辞典》将“专家证据”定义为具有专门技能及在某些职业或技术领域具有经验的人向法院所提供的证据。而在医学领域，专家证据目前尚无统一且规范的定义。
根据Schünemann等的观点，专家证据被定义为在特定领域知识渊博或技术熟练的人所提供的观察结果和经验反馈。
笔者查阅了国内外主要指南制订机构／组织的指南制订手册，对于涉及专家证据及其相关概念的表述进行了梳理与汇总（表1），其中仅２部指南制订手册明确使用了“专家证据”这一术语，但均未对指南制订过程中专家证据的概念与含义、收集及应用方法进行详细阐释。目前，关于专家证据的内涵与应用尚不成熟，有待进一步探索与完善。
虽然专家证据通常不如系统评价和Meta分析具有较高的证据等级，但在普遍缺乏临床研究证据的情况下，专家证据仍可提供有价值的信息，尤其在识别潜在治疗效果和安全性问题等方面。
有学者建议采用结构化表格系统透明地收集专家证据，采用与病例报告或病例系列研究相同的方式对专家证据进行评价。
2018年美国血液学会（American Society of Hematology，ASH）在儿童静脉血栓栓塞指南制订过程中，对于证据不足领域，基于EtD（Evidence to Decision）框架使用了系统收集的专家证据。该指南制订者进行专家证据调查的主要步骤包括：
对专家组成员进行利益冲突管理；
系统收集小组专家尚未发表的不同干预措施和治疗方法管理下的病例数量及观察结果；
在共识会议中参考这些专家证据形成推荐意见。
重点强调收集有关病例及结果的数据而非专家个人经验。
例如，“在我的职业生涯中管理过10例因先天性蛋白C缺乏症导致暴发性紫癜的患儿，均使用蛋白C替代疗法治疗，其中5例发生了复发性深静脉血栓形成／肺栓塞或其他疾病进展，无病例死亡”为专家证据，而未基于上述病例数据直接得出“蛋白C替代品治疗因先天性蛋白C缺乏症导致暴发性紫癜的患儿有效”的论断，则为专家个人经验。
需注意的是，专家证据是在已发表文献缺乏证据、仅有间接证据或无证据时形成推荐意见的解决方案，而非取代已发表的研究证据和同行评审文献等更高质量的证据。
表1 国内外指南制订机构／组织的指南制订手册中
专家证据相关内容
Tab 1 The contents related to expert evidence in guideline development manuals of domestic and international guideline development institutions/organization
WHO（World Health Organization）：世界卫生组织；GIN（Guideline International Network）：国际指南协作网；NICE（National Institute for Health and Care Excellence）：英国国家健康与临床优化研究所
专家意见的定义及应用
意见是指在思维逻辑中形成的对固定事件的看法、观点、态度及相关判断和评价。
目前尚无关于专家意见的统一定义，指南中的专家意见可理解为在某一领域具有专业知识和丰富经验的专家，通过对其领域的专业知识与经验技能进行信息加工后所形成的带有判断性、评价性的认识型观点。专家意见既非单纯的专家经验或观点，也非证据或证据等级，而是对证据的解释说明。
推荐分级的评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation，GRADE）分级系统明确指出，指南推荐意见的形成始终需要专家意见，专家意见一般包含对于患者的诊疗经验、病理生理相关机制的理解、临床前及早期研究结果的认识，以及对随机对照试验和观察性研究结果的了解。
指南制订者应邀请临床专家对证据进行解读，同时需明确指出专家意见所依据的证据，并评估该证据本身的质量，而非评估根据证据及其解释得出意见的质量；应将专家意见视为对证据的解读，而非证据本身。
专家意见作为推荐意见，在指南或共识中的应用非常普遍。2017年，Ponce等针对69部指南中的907条专家意见型推荐意见进行研究发现——
大多数（91%）专家意见型推荐意见并未说明采用专家意见的理由，专家意见型推荐意见最常引用的研究证据大多不足以回答指南的问题；
2.5%的专家意见型推荐意见所引用的证据中纳入人群与指南的目标人群不一致；
5.6%的专家意见型推荐意见可用良好实践声明（Good Practice Statements，GPS）这一术语表达；
无专家意见型推荐意见被明确描述为基于指南专家组的临床经验。
该研究还发现，目前指南普遍将专家意见作为一种证据级别，但其中大部分并未给出明确理由。
专家共识的定义及应用
国际标准化组织（International Organization for Standardization，ISO）对共识给出了权威且精准的定义——在标准制订／修订过程中，主要利益相关方对重要问题未持反对意见，同时按照程序考虑了所有相关方的观点且协调了所有争议，而达成的普遍同意。对于专家共识，目前医学领域尚无统一的定义。
一般来说，国内对于专家共识的认识和理解具有以下两种含义：
第一种是指在缺乏全面或充足证据时，专家小组就所关注的临床问题进行讨论后形成，代表了集体分析与评估结果的临床实践指导性文件，即通常意义上的专家共识；
第二种则为标准文件形成过程中，专家组为达成统一决策、形成推荐意见而采取的方法或途径，也称共识方法。经典的共识方法包括：共识会议法、名义群体法、德尔菲专家函询法及改良德尔菲法等。笔者团队此前发表的文章《如何区分临床实践指南与专家共识》对其进行了详细论述。
当医学发展过程中出现新的领域或某一领域缺乏充分全面的证据时，通过召集具有丰富经验和影响力的临床专家，基于当前可获得的最佳证据和专家意见形成专家共识，是支持临床医生作出临床决策的重要途径。
然而，目前专家共识普遍存在制订方法不科学、过程不透明和报告不规范等问题。2022年医学期刊发表中国指南和共识的科学性（Scientific）、透明性（Transparent）和适用性（Applicable）的评级（Rankings）（简称“STAR”）结果显示——
纳入评级的指南平均得分为43.4分，中位分值为39.0分，而纳入评级的专家共识平均得分为28.3分，中位分值为25.1分；
专家共识的总体得分显著低于指南，各专科差异较大，专家共识质量参差不齐，总体质量较差。
二、专家证据、专家意见
及专家共识的区别与联系
临床实践指南中专家证据、专家意见与专家共识的应用与关联如图1所示。相较于专家共识，专家证据与专家意见之间更易混淆。
Schünemann等认为，专家证据与专家意见之间的区别类似于研究结果与研究结论（包括对结果的解读）之间的区别。
研究结果是研究结论的基础，没有结果的支持，结论就失去了依据，同时研究结论又包含研究者对研究结果的逻辑推理和综合分析。
通过类比不难理解，专家证据用于支持专家意见，专家意见并非证据，而是专家组基于包括专家证据在内的低质量、间接证据以及高质量证据，结合专家组的诊疗经验、对于疾病病理生理机制的理解以及临床研究结果的认识等综合形成的对于证据的解读。
需注意的是——
专家证据是临床研究证据缺乏前提下的替代方案，其收集应尽可能系统和透明；
在应用专家证据之前，必须对主题相关的所有文献进行系统全面的检索与评价。
作为医疗实践的指导性文件，专家共识和指南在提供医疗决策支持方面各有其作用和价值。
除前述证据有限的情况外，相较于指南，在应对新发问题（如突发紧急公共卫生事件，新药品、新器械或新治疗方法出现但尚无新的研究证据而又亟需指导临床实践时），以及面临有关伦理、公平性等健康相关问题但不适合制订指南的领域，专家共识发挥着特有的作用和优势。
指南和专家共识质量的高低，与证据的多少及质量并无直接关系，而与其制订过程的透明性和规范性，以及推荐意见的独立性和清晰性相关，因此选择制订恰当的医疗指导性文件类型，可更好地指导临床实践，更有效地改善医疗服务质量。
需注意的是，证据质量普遍较低更宜制订专家共识并非意味着临床研究证据在专家共识制订过程中不重要，无论制订专家共识还是指南，制订过程中均应尽可能全面检索并评价相关研究证据，以确保结论的客观性和科学性。
图1临床实践指南中专家证据、专家意见
及专家共识的应用与关联
Fig.1The application and interrelation of expert evidence，expertopinion，and expert consensus inclinical practice guidelines
三、小结
在指南和专家共识制订过程中，不同类型的专家（内容专家、方法学专家及患者等）均发挥各自的角色功能和重要作用。
当临床研究证据缺乏、质量极低、仅存在间接证据或当前权威可信的科学数据稀少时，系统收集、透明呈现和严格评估的专家证据可为推荐意见的形成提供重要支撑。专家意见既非单纯的专家经验或观点，也非证据或证据级别，而是专家对相应证据的解读或判断。
在证据有限、应对新发问题，以及面临伦理、公平性等健康相关问题但尚不适合制订指南的领域，专家共识则发挥其特有的作用和优势。
专家共识可基于专家证据和专家意见，如确保其制订方法科学、过程严谨透明、报告规范，专家组成员具有广泛代表性且进行利益冲突管理，并对该领域当前可得的文献进行了全面系统的检索和评价，则专家共识中的推荐意见对临床实践同样具有非常重要的指导价值和意义。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。）
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