标题
集采落选药品被赶出医院，
患者用药受限，谁之过？
原标题
医院越来越难开到进口原研药
作者
梁嘉琳
“健康国策2050”学术平台创办人、研究员
来源
《经济观察报》
（本文为完整版，
《经济观察报》刊发略有删节，
以后者见报稿为准）
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正文
近日，前财经媒体人、公众号“陶舜财经”博主发文反映，自己孩子因支原体肺炎在浙江某医院就诊，在对症治疗的药物中，该医院只愿意给患儿使用一款国产阿奇霉素，而非进口的原研药，孩子打了两天点滴都高烧不退，直到转去另一家医院、换成进口原研药后，烧才退下来。
这位博主认为，医保局以价格为由，把进口原研药从肺炎药物中剔除出去，导致孩子只能用所谓“副作用较大”的集采中选品种，“客观上造成了支原体肺炎救治的低效和病情延误”。
集采药品质量会否下降？
非经科学方法不可定论！
“集采中选品种质量问题疑云”是个老话题了。然而，事实真如此吗？
首先，“是药三分毒”。任何药物都有副作用，就算药物性能再先进、生产工艺更完备、零售价格再昂贵的原研药也有副作用，一位患者用了集采中选仿制药有副作用，如果不进行同批次药品的抽检甚至全量检查，就难以把副作用归咎于集采政策造成药品质量下降。
其次，“医药一体共生”。除了药品本身质量，临床合理用药管理也至关重要，使用口服还是注射剂型、注射多大的剂量、是否通过皮试排除禁用人群，如果不对病例进行多学科会诊，以及医疗质量管理进行复盘，也难以排除医院责任造成的患者不良反应。
最后，“好运医生医病尾”。一些医生也对该事件留言，抗菌药物进入人体内之后，一般需要经过48—72小时，因此患者输液后的一两天仍高烧不退，有可能因为副作用大，还有可能因为药效存在滞后性；即便换成其他进口药之后退烧，也难以排除之前国产药“铺垫”下来的药效。
因此，集采中选药品与落选药品相比能否实现“等效”，或者集采政策会否造成药品质量下降，要采集大样本乃至超大数据而非个案开展研究，要放在复杂、多变的真实世界诊疗环境而非“理想状态”“高标准化”的临床试验环境中，才能得出公道的结论。
可以理解每一位家长对孩子产生药物副作用的焦虑与愤怒，但调整优化公共政策涉及“全局优化”，需要更慎重，更理性。
要对“低费用负担”落选药品
网开一面
对罕见病、恶性肿瘤患者
提供用药救济
虽然集采中选药品质量还有待优化研究的方法学体系，但这位患儿家长提到很重要的线索：医院认为，用不了非集采药品，是因为医保局觉得该药价格太高。
于是，一些卖不出药的医药人士、买不到药的患者（家属）会埋怨医保政策不合理是造成药品短缺、患者受损的主因。
真的是这样吗？先看看国家医保局的决策逻辑：带量采集是为了帮患者省钱。
2021年，国家医保局指导国家药品联采办实施第五批全国药品带量集采，在这次患儿家长所使用的注射用阿奇霉素通用名方面，舒美奇、国药、国瑞、海南倍特、石药、海南普利、海灵均中选，辉瑞的进口原研药因报价过高而落选。按照各行各业集中采购的一般性规则，高价竞标者落选天经地义。
需要注意的是，衡量“高价”与否，要以治疗费用对患者（家庭）的费用负担为依归，而不能简单用单价高低评判。
但5.58元/袋并不算贵，孩子平时喝一瓶饮料都要3块钱起，何况是针对支原体肺炎发作等急症患者的救治。
因此，对于价格绝对值在同适应症其他治疗药物中价格较低品种，以及占住院患者次均诊疗费用较低的品种，医院其实没有太大的动机实施药物滥用。
对于这类药物，医保局不妨考虑，就算集采落选了，也可以放开患者“用脚投票”，自主选择自己想要的是药品；至少也要确保挂网采购以外针对临床急需用药的备案采购等救济渠道通畅。
赋予患者用药选择权，鼓励患者自主报送治疗获益或风险信息，不仅可以保障患者的消费主权，还可以帮助监管部门更好的监测药物的真实世界疗效与不良反应，更可以遏制一些仿制药企业通过“低价倾销”中标造成“劣币驱逐良币”。
对于恶性肿瘤、罕见病等危重症、疑难症的治疗，“护佑生命高于医疗控费”的伦理原则，更加要为使用集采中选仿制药后产生较严重副作用的患者，提供中途替换药物的机会，而且要让这款药物享受同等的医保报销待遇。
集采落地执行“猫鼠游戏”
医院/药企与医保“斗法”莫伤医患
一是在一年周期内，参与集采的医院必须先完成集采中选品种的用量（这个用量也是医院自主申报的），然后才能用集采落选品种，通常而言，集采落选品种可分得不超过30%～40%的空间（但在很多地区没有执行到位）；
二是集采落选品种并非不需要降价，有的地方要求，在一个招采周期内（如：2年、3年），集采落选品种必须将价格降至趋近于中选品种（比如：最高中选价1.5倍、进口药全球中位价）否则，就要因触碰价格“红线”被“撤网”；
三是集采中选品种也要加强质量保障，如果真的出现质量问题被“撤网”，按照价格从低到高排序，集采落选品种也可以递补。
比如：为规避使用集采规则——
一些医药企业将药品主动“撤网”，甚至怂恿医院在医药采购平台之外采购，于是医保局对医保定点医院考核“网采率”。
一些医药企业联合所谓“医院管理专家”，开始研究如何钻空子，让医院对集采中选品种“最小化”使用，把尽可能多空间留给“油水更多”的落选高价药，于是，医保局对集采落选品种的采购量、采购金额占比纳入考核，甚至将集采品种采购进度从年度监测细化到月度监测。
为了防止医药企业串谋医院、医生实施其他钻空子行为，医保局将集采执行考核，同集采节约医保资金后返还给医院的资金（“结余留用”）拨付挂钩，这对医院是“真金白银”的吸引力。
从一方面讲，集采落地考核对药企的牢笼筑得越高，对医院的绳子勒得越紧，对防止医院药物滥用、过度医疗的正向激励越大；
从另一方面讲，过度激励也可能造成医院行为扭曲。有的医院为完成医保考核指标而“一刀切”，只采购集采中选药品，完全不采购落选药品。还有的医院为了从医保局获得更多结余留用资金而“层层加码”搞土政策，要求所有医生使用任何“高价药”都要经过层层审批、遭受医院上级部门约谈，无论其研发成本高低、购药用药是否合规，甚至还有一些并未纳入集采的品种也受牵连。
这两种情况都使得医生、患者丧失了科学比对药品间质量疗效的机会，一些患者不得以到院外药店全额自费购药。
结果是，被医院以集采限药名义推托的患者，不仅没有享受到集采的降价红利，反而因全价购药而增加了负担——这完全违背了国家实施集采政策的初衷。
患者用药受限，除了医保考核政策急需优化，部分医院也有不可推卸的责任。比如：
有的医院不考虑同一疗程内患者用药稳定性，在拟开展集采的公告发布后，不提醒患者使用原研药可能会被替换的风险；
在集采执行期第一天，就简单粗暴地让患者换成集采中选仿制药——殊不知患者中途换药本身也会造成健康风险。
当然，集采公告几百页，不搞药品招标的人根本看不懂，医疗—医药隔行如隔山的医院更看不懂，医保局、采购办也要同医院加强政策宣介，并在考核中对同一疗程内患者豁免换药。
还有的医院知道部分患者对原研药的药效更认可，或者单纯就是有“品牌依赖”，为了吸引更多患者住院，获得更多的医院收入，规定只有住院患者才能享有自由的药物品种选择权——这种“看人下菜碟”的做法，不仅违反“人民至上，生命至上”的医学伦理，而且违反了卫健委根据疾病指证区分门诊、住院的临床诊疗规范。
走出“博弈怪圈”仍需多方共治
告别“考核万能论”要动态规划规则
讲完医保局同医院/药企之间的“博弈史”，我们就会发现：这是许多公共政策都会面临的两难：一管就死，一放就乱。
任何微观层面的的技术规则优化，只能在局部性、暂时性解决问题，如果公立医院回归公益性的激励补偿机制没有到位，双方还会转移“战场”、变换“战术”，开始一轮又一轮没完没了的博弈。
为了化解医保、医院的利益冲突，笔者建议，在集采落地执行过程中，医保局还要照顾到市级医院的积极性。
跟国家级、省级医院不同，有的市级医院运营管理水平低下，再加上自家药品采购的选品权、定价权被医保拿走，甚至集采实施后的资金使用权都被医保局拿走了——国家集采或部分省际、省级集采要求医保基金与医药企业直接结算。其中一部分医院开始“躺平”“摆烂”。
今后，省市医保局要充分调动这类医院在集采品种遴选、集采规则优化、临床药学共识等方面的积极性，和医院形成共治、共享格局。
医院也不能把医保局的集采的用量压力、费用压力全部转嫁给患者。比如：一些医院平时可劲儿用集采落选原研药，到了年底为了“冲量”完成考核又可劲儿用集采中选仿制药，逼得患者吐槽要“按规定时间生病”，一旦患者用不上药、用药出风险，就让医生把责任都推给医保，“煽动群众斗医保”，把自己管理不善的责任推得一干二净。
作为考核政策制定方，各级医保局需要告别“考核万能论”的懒人思维，认为行政部门只要制定考核指标，加大奖惩力度，就能万事大吉。“考核”本质上是一种绩效方案，需要广泛征集意见，悉心打磨规则。
具体来讲，医保局对医院的任何考核，都应当既征求监管相对方的医院书记、院长、科主任、一线医务人员意见，又应当征求医疗、医保、医药“三医”服务对象患者群体的意见。
同时，考核方案要根据实施动态优化，特别是对社会舆论反馈的集采中选与落选药品“应用未用”“应保未保”的极端个案，都要组织复盘，看看现行规则有没有滞后甚至违背患者需求、医疗规律的地方，第一时间为其设置或适用“兜底”保障规则，本轮考核期满后要及时优化规则。
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