标题
破解惠民保不可持续，
应走相互保险之路
原标题
相互保式惠民保
是医疗保险第二支柱
作者
杨燕绥1 秦晨2 于淼3
胡乃军4 衡量1
1.清华大学医院管理研究院
2.清华深圳国际研究生院
3.清华大学医学院
4.中国科学院大学
来源
《保险理论与实践》
2024年 第8期
关键词
相互保险
惠民保
第二支柱
合格计划
摘要
相互保险是法定基本医疗保险以外健康保险市场的主流，在很多国家成为医疗保险第二支柱。
本文通过案例分析，揭示相互保险与健康管理和惠民产品在价值取向上的耦合关系和社会治理优势，总结国内外相互保险合格计划的成功案例，讨论我国惠民保的出路和中国医疗保险第二支柱建设的基本问题，建议制定补充医疗保险的顶层设计、法律法规和建设多部门联合监督机制，规范相互保险和建设软法制度与法治环境，建设标准化、信息化和智能化信息系统和运行平台。
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正文
一、相互保险的属性与发展
相互保险与健康管理
和惠民产品的价值取向耦合关系
耦合（Coupling）表示两个以上子系统（或类）之间的关联程度，广泛应用于物理学、计算机、经济、环境和政策等领域。
当一个子系统（或类）发生变化时对另一个子系统（或类）的影响很小，则称它们是松散耦合关系；
如果影响很大，则称它们是紧密耦合关系。
相互保险指具有同质风险保障需求的单位或个人，通过订立协议成为会员，并缴纳保费形成互助基金，由该基金对协议约定的事故发生造成的损失承担赔偿责任的保险活动。相互保险与健康管理和惠民产品具有紧密耦合关系。
一是利益相关人具有同质风险。健康保险是针对某种重疾、慢性病的不确定性进行设计的产品，健康保险保费属于健康风险储蓄。
二是准公共品属性。相互保险通过共同筹资、共担风险、共同治理维系会员关系，去股东、低成本管理，团购服务、高效率运行，确保实现会员利益共赢。
三是会员健康档案和健康数据共享，它是健康管理和提供专属服务的必要条件（见图1）。
图1 相互保险与健康管理
和惠民产品耦合关系的理论架构
以上三个要素的耦合关系说明，相互保险式的惠民保可以承担补充医疗保险的功能，成为医疗保险第二支柱，完善我国多层次的医疗保障体系。
相互保险的发展历程
1591年，德国汉堡市的酿造业者为了筹集重建被烧毁的造酒厂的资金成立了火灾合作社。
1601年，英国通过了《伊丽莎白济贫法》，初创救济制度、工作方法和基本原则，该法被称为世界上最早的社会保障法。
1683年，伦敦火灾相互保险友爱社成立。此后相互保险适应工业化社会的特征，随着时代的变化发生改变（见图2）。
在第二次世界大战后的经济恢复时期，相互保险进入快速发展时期。
在20世纪末期，伴随资本市场的全球化发展，寿险和年金险出现去相互化的股份制转型。
2008年国际金融危机之后，保险业逐渐出现再相互化的发展趋势。
法国和德国的实践经验表明，健康保险具有深度相互化的特征。
图2 相互保险的发展阶段
1945年第二次世界大战结束，西方各国的互助合作保险得以恢复和发展。
1956年，英国公平保险公司开业，被认为是现代相互保险公司形态的起源。
20世纪末，寿险和年金险领域兴起非相互化浪潮，进入资本市场进行融资。
2014年前后，于2016年3月发表的《2014年全球相互保险市场份额报告》（Global Mutual Market Share 2014），数据截至2014年底。
欧洲保险市场出现“再相互化”，国际相互合作保险组织联盟（ICMIF）的研究报告显示，在34个国家中，有22个国家（占65%）的相互保险市场份额扩大。欧洲相互保险市场的恢复主要得益于成熟市场。
法国、德国、意大利、荷兰和西班牙的相互保险市场份额再创新高；
挪威、瑞典和芬兰2014年相互保险的市场份额增长了30%。
ICMIF的统计数据显示，截至2022年末，全球相互保险共承保1.41万亿美元，持有的总资产为10.0万亿美元，覆盖8.89亿人，占全球保险市场总份额的26.3%。
2022年，相互保险在包括美国、法国和德国等国家保险市场中占有重要地位（市场份额均超过40%），在21个国家的全国市场中占比超过25%。
2022年，全球前十大相互保险市场国家主要包括8个欧洲国家、美国和日本。
其中，9个国家的相互保险占市场份额均超过40%。
欧洲国家方面，芬兰的市场份额最高，为61.0%,荷兰为59.6%，法国为54.8%，斯洛伐克为46.9%，德国为46.5%，美国的市额为41.8%，日本的市场份额为38.9%，中国的比例仅为0.2%。
在数量方面，到2022年，全球活跃的相互保险组织数量约为4778家。全球超过80%的相互保险公司位于相互保费收入最大的10个市场中。美国以1740家活跃的相互保险公司位居榜首，紧随其后的是欧洲市场，包括德国（819家）、法国（575家）和西班牙（300家）。日本共有48个相互保险组织，虽然数量较少，但经营体量大，且在国际市场上占有重要地位。
从相互保险类型来看，寿险是最大的相互保险业务，非寿险主要业务包括健康相互保险、财产险等。相互保险非寿险业务线在不同区域主导业务不同，财产保险是亚洲和大洋洲相互保险公司中最占主导地位的业务，占该地区相互非寿险保费收入的38%，健康相互保险是欧洲和拉丁美洲的非寿险主要业务，分别占相互非寿险保费收入的49%和46%。2022年，健康相互保险成为相互保险非寿险业务中的第二大类，占该行业保费收入的21%。
专栏1 法国相互健康保险
1946年12月，在法国全国教师工会倡议下，130余个分散的小学教师互助救济社团自发建立了法国最大的健康险相互保险社MGEN。
它几乎与法国基本医疗保险同时诞生，后发展成为国家级相互保险公司，为教育系统和其他行业提供补充医疗保险、长期照护等。MGEN规模大、会员众多，认同感高、团结性强，在维持成员互信关系上成果颇丰。
截至2015年，MGEN汇集了280万会员，340万担保人，在当年为成员支出12.3亿欧元的健康和生育津贴。当年调查结果显示，96%的会员对MGEN“充满信任”。MGEN的退保率维持在1%。
总之，法国互助保险行业有强烈的自助、协同、包容、凝聚的观念，在社会医疗保险“碎片化”背景下，法国相互健康保险实现了行业内部的整合性与普惠性。MGEN不限制年龄和健康水平，保费明显低于股东制商业保险，对参保者身份有严格的准入门槛，不易产生赔付纠纷，维持了参保人的信任度。
相互保险组织类型
和治理结构
相互保险历史悠久，基于不同的社会背景和国情，其组织类型和治理结构主要有以下四种：
相互保险公司，保单持有人即会员，会员大会/代表大会决策，如日本生命保险公司；
相互保险社，保单持有人即社员，社员大会/代表大会决策，如英国合作保险社；
保险合作社，具有特定身份的会员制和按规定缴纳股金和保险费，会员大会/代表大会决策，如美国蓝十字和蓝盾协会；
交互保险社，介于相互保险组织与个人保险组织之间的混合体，如英国劳合社。
相互保险具有三个优势。
第一，适用于道德风险和运行成本较高的保险范畴，可以有效避免保险人的不当经营和被保险人欺诈导致的道德风险。
第二，不以营利为目的，成本较低，为中低收入人群寻求保险保障提供了机会；通过利益相关人协议取代市场交易，为降低费率提供了条件。没有利润压力和税负负担使相互保险公司更重视对被保险人有利的长期保险项目。由于没有趋利属性，可以共享会员病案信息和统计数据，信息不对称问题得到缓解。
第三，相互保险公司的投保人具有双重性，作为会员参与公司动态调整保险费率、提高项目运行绩效，有效避免利差损、费差损等问题，并共担风险。
因此，相互保险的体制机制与健康保险高度匹配，具有紧密耦合关系，是健康保险市场的主流，是惠民保可持续发展的必由之路。德国和法国相互健康保险相对成熟，其经验值得研究和参考。
发展相互保险的挑战是其主要依靠留存盈余扩大承保能力，发展需要政策支持（特别是税收政策）和高度治理的法治环境。
自1998年以来，寿险领域部分出现转制股份制的趋势，在产险和健康险领域这个趋势不明显。目前，社会进入投资健康和低收益时代，这个趋势会有所扭转。
二、惠民保的合格计划道路
惠民保的起源
2015年，深圳市推出保费由职工基本医疗保险个人账户划拨的重特大疾病补充医疗保险（简称“重疾险”），也称政府与商保合作的“惠民保”。
它被定义为城市定制型商业医疗保险，此后发展为由中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司、平安健康保险股份有限公司等共同承保，由深圳市医疗保障局、深圳市地方金融监督管理局和原中国银行保险监督管理委员会深圳监管局共同指导的普惠型商业补充医疗保险。
2023年3月30日，深圳市医疗保障局发布《深圳市医疗保障局关于支持购买普惠型商业补充医疗保险有关事项的通知（征求意见稿）》，公开了征求意见的采纳情况。
2023年5月9日，深圳市召开“深圳惠民保”上线发布会，该保险一年保费仅为88元，保障额度超300万元，可跟原“重疾险”保障无缝衔接，并降低了理赔门槛、扩展了理赔范围、增加了健康服务、开放了微信公众号和官方指定平台、强化了金融监管，参保职工可以用个人账户资金为家庭成员购买。
2024年度“深圳惠民保”自5月7日正式上线以来，参保人数已近450万人，参保率为24%，大约每4个深圳基本医保参保人中就有1人参保“深圳惠民保”。
由于有政府部门背书，保费便宜、投保门槛较低且保额较高，“惠民保”参保群体迅速壮大。原银保监会数据显示，2020年共有23省82个地区179个地市推出城市定制型医疗保险项目，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。
大多数“惠民保”类业务项目启动时间不长，在费率水平、运营模式、项目清单、免赔责任、赔付比、风险分担、增值服务等方面缺乏顶层设计和操作规制，在快速发展中使这些短板进一步暴露出来。
甚至会出现逆选择与亏损风险，参保人年龄普遍较大，且“惠民保”承保带病体，赔付风险较高。
2021年6月2日，原银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，要求加大日常监管力度，对低价恶性竞争、虚假宣传等违规行为重点查处，维护市场秩序。
王琼洋和郭珉江基于典型地区治理现状剖析问题，认为政府部门在支持惠民整体性治理水平不高，存在产品定位模糊，信息化工具和市场化工具尚不成熟的问题，提出从顶层设计角度提供整体性治理，包括厘清政府市场职责边界、推动政府部门系统化支持、强化信息治理工具，以及通过提高社会化参与水平实现多元共治等。朱铭来认为：
监管机构应合理应用价值评估指标体系管控本地“惠民保”项目，尽可能地平衡产品的普惠性和商业性；
相关部门应当制定严格的市场准入、退出标准；
政府多部门应协同助力，推动构建系统全面的“惠民保”监管体系；
有关部门应鼓励和引导险企等经营主体提高保险科技的利用率。
补充福利的合格计划
在微观上，合格计划一般指目标、内容、流程、分配和风控完整的工作计划。补充福利具有局域规划性，其合格计划重在强调合法性与合规性。
以企业年金为例，1978年，美国颁布《雇员退休收入保障法》，将雇主单方福利计划改为政府给予税优政策、雇主和雇员双方达成协议后共同供款的三方合作计划，并建立受托人制度和风控机制。
同年美国修订了《国内税收法》和新增第401条k款，出台了延期征收雇主和雇员养老金供款的所得税的政策，由此构成401k计划。
法律要求401k计划必须完全达到税法要求，包括融资标准、雇员资质、提款方式、雇主责任、管理人员等。政府监管部门通过5500报表进行监督和现场抽查，一旦发现违法行为将取消企业享有税优政策的资格。
这对雇主具有很强的约束性，401k计划成为最严格的补充福利合格计划。2004年以后，中国建立了企业年金和职业年金制度，将信托文化引入中国养老金市场，在人力资源和社会保障部仅设2个监管岗位的条件下，企业年金安全运营了20年，为参保人带来比较丰厚的养老金。
企业年金的成功经验主要有四点：找到了国际上成功的模式和案例，有国家顶层设计和配套的法律法规，有税优政策支持，有严格的准入退出制度和相关部门协同监管机制。
综上所述，补充福利合格计划的基本原则和操作要件如下：
不以盈利为目的，以实现各个利益相关人共赢为目标；
具有国家顶层设计和配套的法律法规，规范各个利益相关人的责权利与合作协议内容和操作规程；
具有税收优惠政策及其严格的操作规则和监督机制；
乙方为不以盈利为目的的商业机构，依法建立健全乙方准入和退出机制；
开发专用的标准化、信息化和智能化运行平台，服务于各个利益相关人，支持多部门建立联合监督机制。
由此可见，惠民保应当坚持相互保险模式，去股东和增加税优政策，实行理事会治理机制，走合格计划之路，才更加具有普惠性，成为中国医疗保险第二支柱。
三、关于建立中国医疗保险
第二支柱的思考
2020年2月25日，中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”
目前，在基本医疗保险的基础上有职工大病、居民大病等各类补充保险，体现出多层次的特征。尚无基于社会治理和市场机制建立的第二支柱医疗保险。
在“十五五”期间，中国应当建立规范的医疗保险第二支柱，如果惠民保能够转型相互保险和步入合格计划，即可能成为中国医疗保险第二支柱。
2024年6月6日，国家金融监督管理总局印发了《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》，提出“大力发展专属普惠保险”，进入合格计划的专属普惠保险应当是医疗保险第二支柱。
普惠保实行
相互保险模式的可行性
1.相互保险概念进入中国
对于中国相互保险市场的前景，卫然则认为，相互保险的开展能很大程度地帮助加深保险业深度，在健康险领域一定会实现快速发展。
“相互保险尤其适合健康险，是很适用于保障人的一种保险业态。虽然中国的社保体系逐渐完善，但是补充保险还有很大完善和补充的空间。
在这一点上，从历史经验来看，相互保险可以发挥很大的作用，包括健康教育、健康风险保障以及建立医疗机构网络等方面。”
中国知网文献全文中出现“相互保险”或“相互制保险”关键词的学术文献共有8762篇。2006年，相互保险研究文献数量出现大幅度增长，由2003年的155篇上升至445篇，此后相关研究数量相对稳定。
2015年，研究文献进一步增多，其中2017年、2019年分别有相关文献500篇和504篇。近两年相关研究文献数量呈现放缓趋势，2022年相关文献共373篇，2023年为247篇（见图3）。
图3 相关文献发表年度趋势
根据文献中主题或篇名、关键词以及摘要中含“相互保险”或“相互制保险”进行精确筛选，知网上共有1322篇文献。
其主要主题涉及相互保险、农业保险、相互保险公司以及保险合作社等。其中，农业保险相关主题占据较大比例，农业保险、农业相互保险公司、农业保险模式、农业保险发展以及政策性农业保险等主题共占比37.5%。
同时，以相互保险、相互保险公司等为主题的研究占比较大，其中以相互保险为主题的研究有155篇，占比为19%，以相互保险公司为主题的研究有60篇，占比为7%（见图4）。
图4 研究主题分布
自2016年以来，对“网络互助”“相互保险社”“区块链”以及“相互宝”等利用互联网相关技术的相互保险的研究开始出现，整体呈现增长趋势（见图5）。其中，以网络互助平台为主题的研究文献共19篇，涉及相互健康保险的研究不多。
图5 网络互助等主题文献年度趋势
2.中国式相互保险案例分析
2017年5月，为促进儿科服务下沉成都市高新区，四川大学华西第二医院（以下简称华西二院）联合众惠财产相互保险社（以下简称众惠）、国投高新福瑞医疗公司（以下简称福瑞）共同建立了华西妇儿联盟（以下简称联盟）。主要做法如下。
建立赋能基层儿科的培训、认证和转诊制度。华西二院组织专家编写50个儿科常见病的培训教材，对社区全科医疗（含家庭医生）组织全专融合式培训、考核与认证制度，2017年8月，首批华西妇儿联盟医生认证通过（13%左右），华西二院对认证医生的临床工作进行绩效考核，对考核不及格者取消认证资质。
2017年11月，联盟与高新区政府签约，于2018年在龙泉驿区启动首个服务点。
同年6月，华西妇儿联盟—福瑞医疗App上线（此后发展了互联网医院），为取得认证资质的社区医生和家庭医生开通了华西二院重症转诊绿色通道和双向转诊流程，支持家庭医生儿科首诊制的发展，2022年取得上转率1.98%的好成绩。
建立利益相关人共同治理机制。众惠保险客户可以成为会员参与会员大会，为宝宝在联盟选择家庭医生，享受在线咨询服务、社区医院就诊、转诊华西二院重症科室不排队挂号的服务。
众惠依法提取保费收入的8%作为该行动计划的相互基金，支出范围包括华西二院培训和认证管理费用（每人60元）、家庭医生签约服务费用（每人120元）、信息平台建设开户费用（每人30元）、妈妈团成员参与费用（每人30元）。
年末剩余资金用于支付各个成员的绩效奖励，由此构成一个医患保三方和六类利益相关者共同治理机制（见图6）。
其包括会员大会和决策机制，共同制定相互基金的使用范围、履行协议的监督、服务供给的绩效考核以及结余留用资金的奖励机制，最终打造了半紧密型、可持续发展的专科医联体，促使儿科服务下沉。
图6 专科联盟三方六元治理模式
截至2020年底，基层总就诊6.08万人次，按通道上转722人次，上转率仅为1.19%，基层复诊率为78.32%，次均费用为77.23元。
2020年与2018年相比，基层门诊量上升了39.45%。该计划覆盖区域的基层儿科就诊人次同比增长79.8%，次均诊费同比下降24.20%，分级诊疗和强基层的效果十分明显。
虽然受到新冠疫情的影响，但是截至2022年8月，联盟儿科医生认证已覆盖成都市16个行政区，包括8家妇幼保健院、188家基层医疗机构、认证212名家庭医生，并正向达州、巴中、眉山、资阳、西昌等地数十家医疗机构拓展，合计10025名儿童参加了该计划。
3.中国发展相互健康保险的主要挑战
中国缺乏社会契约和社会治理的实践经验，具有社会组织建立互助基金的经验，如工会互助医疗保障计划等。
目前，相互保险理论研究不足，相互健康保险的研究更少。相互健康保险发展的主要挑战如下。
前期缺乏实践基础。原黑龙江农垦局改制试点的“阳光农业相互保险公司”、农业农村部主管的中国渔业互保协会、交通运输部主管的中国船东互保协会，以及中华全国总工会创办的中国职工互助保障计划、宁波慈溪的养殖业互助保险协会和2017年首批试点的相互保险社，均不属于健康保险，行业中缺少社会组织和市场主体自发形成的相互保险组织。
目前缺乏法律基础。基于互联网的社交场景，投保、理赔手续简便，大数据、云计算等技术可以为提高保险费率精算水平等提供支持。
“相互保”“相互宝”和“水滴筹”等项目具有类健康保险的特征，借助社会健康意识提高和低起点的优势，得以快速发展。但是，后台有股份公司（甚至上市公司）赚取利润，与捐资人的价值取向不一致，诱发前台操作不规范和前后规则不一等问题，欺骗捐资人和社会。
有人呼吁将网络热的互助组织收编为“保险正规军”，开拓中国相互健康保险。但相互保险尚未进入我国《保险法》，监督管理缺乏法律依据。
股份制健康保险公司转型难。市场定位过于宽泛导致保险公司处于长期亏损状态。
一要从普惠型健康保险市场退出且转型相互保险；
二要制订个性化高端服务市场发展规划。
先行试点缺乏配套政策。以华西妇儿联盟为例，在嵌入相互保险后取得成功，大大提高了基层服务能力，但也存在一些问题。以众惠为例，相互基金提取比例、税收政策、向临床转化高值病种和药物等领域拓展均缺乏法律和政策的支持。
建设中国医疗保险第二支柱
的几个问题
各种各样的补充医疗保险在中国早于基本医疗保险诞生，包括企业补充医疗保险、工会职工医疗保险、地方政府发起的职工大病医疗保险，以及委托商保经办的居民大病医疗保险、地方政府与商保合作的惠民保险等。
因缺乏顶层设计和法律法规，它们均不具备合格计划的属性。构建中国医疗保险第二支柱需要坚持准公益性和进行制度创新与整合。
一是国家顶层设计。按照准公共品、非营利（有盈余）和参保人、经办机构、医药服务机构等利益相关人共赢的原则制定补充医疗保险政策，覆盖各类职工补充医疗保险、居民大病保险等，由国家医疗保障局颁布管理办法。
国有健康保险公司和民营健康保险公司均可以申办补充医疗保险的专属项目，在财务上与本公司其他业务分离，特别是股份制健康保险公司要做到严格分离。
国家和地方医疗保障局设立专门机构，联合财政、税务、金融监管、专家组等建立补充医疗保险合格计划的审查、备案和准入制度，同时建立健全相关部门分工与协同的监管机制。
二是规范相互保险。我国《保险法》及其司法解释尚未覆盖相互保险。
2014年8月，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》提出“鼓励开展多种形式的互助合作保险”。
2015年1月，原保监会出台《相互保险组织监管试行办法》，初步确立了相互保险发展和监管的基本理念和核心原则。
2016年4月，国务院正式批准同意开展相互保险社试点并进行工商登记注册。
2017年，首批试点相互保险社众惠财产、汇友建工、信美人寿相继开业。
我国需要修订《保险法》，将90%以上的保费收入用于参保患者赔付，项目运营成本控制在5%以内，在营业税和所得税前列支，剩余资金用于项目治理和企业发展。
当然，相互保险并非专属补充医疗保险，还可以在其他领域尝试使用。
三是建设软法制度和法治环境。相互保险计划的资产所有权和决策权属于全体会员，需要根据基本法的规范和授权制订相互保险协议。
协议属于软法范畴，是规范会员，包括参保人、医药服务机构和保险公司等主体“共享共治”机制的文本。
以MGEN为例，其在法国建立起广泛的医药服务合作网络，通过与医药机构签订合作协议，让会员以更优惠的价格获得服务与产品，在MGEN的8000家Optistya签约眼镜店内，会员的配镜总费用除去社保和补充医疗保险的报销部分，其自付部分仅占普通店铺的1/4，因此，85%的会员选择去签约眼镜店配镜。
MEGN以其稳健的财务状况、可持续的运营模式和优秀的风险调整后资本，获得贝氏A级信用评级。
四是建立标准化、信息化和智能化补充医疗保险信息系统和运行平台，对接基本医疗保险系统，服务各个利益相关人，支持多部门建立联合监督机制，确保补充医疗保险健康运行。
以MGEN为例，机构通过医疗服务网络管理、风险预防等创新手段控制成本，不仅减轻机构的医疗经费负担，而且有助于维持会员的长期健康，实现相互保险为会员谋福祉的使命。
MGEN针对心血管疾病防治特别构建了Vivoptim数字平台，通过收集分析会员的心血管健康数据，向其提供个性化健康建议、推荐相关医疗信息以及专业健康导师的远程指导等服务，可节省会员20%的医疗费用支出。
“十五五”期间（2026—2030年）是我国商业健康保险发展的黄金时期。我国人均GDP很快达到1.5万美元，国民平均预期寿命接近80岁，卫生总支出及其在GDP占比稳步增长，个人卫生支出占比为27%以上（应当降到25%以下），健康保险需求不断增加。
互联网和人工智能快速发展，支持健康保险快速发展。打造医疗保险第二支柱的具体行动计划如下：
在“十四五”规划期间（2024—2025年）做好准备工作，包括理论研究、华西妇儿联盟案例总结、政策和法律准备以及相关部门的共识等，确保在“十五五”规划期间，建立健全医疗保险第二支柱，提高人民医疗保障水平。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。）
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