股骨头坏死的分级治疗
文摘
健康医疗
2024-07-22 18:18
江苏
非创伤性股骨头坏死是一种具有多因素导致的灾难性疾病。多数患者在遗传易感性和风险因素协同作用致病。但是，骨坏死的根本原因是血流中断，限制氧气和营养物质的输送，继而导致骨坏死。但这些危险因素也可被有效控制，例如，大约80％的病例与酒精滥用和/或皮质类固醇使用有关，降低这些因素即可有效降低股骨头坏死的发生。通常，股头骨坏死是进展性的，并且经常导致股骨头塌陷及髋关节炎。目前被应用于股骨头坏死的分型系统均未接受验证。当前最为常用的分期系统为国际骨循环研究会(Theassociation research circulation osseous, ARCO)分期系统（见下表），其整合了其他分期系统的优点。为了便于评估，将股骨头坏死的阶段分为：塌陷前期，塌陷早期（股骨头塌陷≤2mm），塌陷晚期（股骨头塌陷>2 mm或髋臼继发性改变）。结果分为：病情进展，或转换为THA。101例无症状股骨头坏死中有7例（7％）病灶较小且Kerboul角<200°（Kerboul角：以股骨头中心，测量前后位及侧位X线片上骨坏死病变角度的总和），通过保守治疗均发生塌陷，而其他患者仅25例（25％）发生塌陷。有学者报道，37髋股骨头坏死，25髋Kerboul角≥240°，均发生股骨头塌陷，而4髋Kerboul角<190°，均没有发生塌陷；剩下8髋Kerboul角190°～240°，4髋发生塌陷。因此，建议对于那些病灶位于内侧，较小，无症状的患者，可采用观察处理。如果病灶较大，即使它们无症状，也有25％至50％患者可进一步发展为股骨头塌陷。有症状的中到大病灶需要通过外科手术治疗。在股骨头塌陷前期和塌陷早期，可以尝试保髋治疗。一旦塌陷，只有全髋关节置换术（THA）。下面重点讨论有症状患者的治疗选择。Nakamura et al报道：ARCO IA，ARCO IB，ARCO IC1，ARCOIC2通过平均163个月的观察，发现股骨头未塌陷发生率分别为100%，71%，74,%，50%。Nam et al报道：病灶<30%，30%-50%，>50%，通过平均103个月的观察，发现股骨头未塌陷发生率分别为95%，54%，17%。然而，由于观察进展和/或塌陷时间不同，因此除了保守治疗之外，对其他治疗没有达成共识。虽然小的无症状病变可能会自发消退，但大多数都会进展。有学者提出，由于双膦酸盐可降低破骨细胞活性，因此可降低塌陷的发生率。三项研究评估了双膦酸盐阿和仑膦酸盐，平均随访时间分别为2年，4年和10年，97％（28/29），92％（395/364）和87％（46/53）的髋关节功能和存活率均有所改善。然而，在数据等级为I级的中心随机对照试验（RCT）中，平均两年随访，使用阿仑膦酸盐治疗，12.5％（4/32）髋；使用安慰剂治疗，155％（5/33）髋，需要行THA治疗（p=0.837）。此外，与安慰剂相比，阿仑膦酸钠对预防股骨头坏死放射学进展和需要行THA治疗没有作用。此外，在一项针对Steinberg I期或II期非创伤性骨坏死的唑来膦酸盐随机试验中，唑来膦酸盐组（52.7％，29/55），对照组（40％，22/55），两组股骨头塌陷率没有差异（p=0.251），两组接受THA率没有差异（19/55，20/55；p=1.00）。还有学者研究他汀类药物，抗凋亡因子，血管生成因子，生长因子，草药及其他药物对骨坏死的影响，但没有确凿的发现。有学者报道，采用前列腺素类似物（伊洛前列素）治疗50例（117骨）非创性骨坏死患者，平均随访6个月，65骨（55.5％）病灶减少，疼痛减轻，平均Harris Hip评分提高27分。然而，关于这些治疗形式的大多数证据来自IV级研究。也有学者报道，富含胆固醇饮食，硫辛酸和依诺肝素可以预防病情进展，但这些研究数据等级也较低。有学者比较高压氧（HBO）与压缩空气疗法治疗股骨头坏死，每组10名患者，在20次（p=0.002）和30次治疗后，HBO组疼痛缓解更明晰（p<0.001）。此外，压缩空气组在六周改为HBO治疗，两组均没有患者需要进一步行THA治疗，经7年随访，所有患者疼痛均减轻。还有诸如体外冲击波疗法（ESWT）和脉冲电磁场的生物物理形式的治疗也导致疼痛和功能评分水平的改善。两项研究评估联合体外冲击波疗法（ESWT），高压氧（HBO）和阿仑膦酸盐治疗效果，但得出了不同的结论。一项随机对照试验显示，最少2年的随访，50髋中，37髋（74％）改善，但联合治疗与单独使用ESWT相比没有统计学差异。患者常难以执行，因为需治疗时间长度及治疗频率的限制。此外，这些治疗方法并没有被广泛接受。在坏死过程中存在细胞肿胀和炎性细胞浸润，导致骨内压力增加。因此，髓心减压原理即为通过10mm环钻经皮钻孔，已达到降低骨内高压目的。有学者报道，对于有症状，病灶较小，塌陷前股骨头坏死有效。Neumayr等（数据等级为II级）报道了17例患者，其中2例为Steinberg I期，5例为IIa期，10例为IIb期，平均随访三年，I期患者生存率为100％，IIa期和IIb期患者生存率均为80％。有学者比较髓心减压（61例）与多孔减压（33例），平均随访3年，发现疗效相似。有学者报道120髋经过多孔减压治疗，平均随访5年，其中93髋（78％）保留股骨头；59例髋中，52髋（88％）存在中小型病变，术后平均随访7.2年，无需THA治疗。这些研究均支持多孔减压可替代髓心减压。髓心减压已经联合钽棒，骨移植替代物，关节镜检查，富含血小板的血浆，基于细胞的治疗形式以及其他形式的治疗（包括ESWT，双膦酸盐和伊洛前列素）等用于治疗股骨头坏死。然而，西方和东亚国家之间的髓心减压效果仍未形成共识。在东亚国家，股骨头坏死是需要THA的最常见或第二常见的疾病。然而，尽管髓心减压在西方国家广泛使用，但由于外科医生不确定其益处，因此很少在日本和韩国进行。有学者比较保守治疗与髓心减压治疗早期股骨头坏死（RCT），核心减压组中初始症状的10髋，9髋疼痛缓解，而保守治疗组中初始症状的4髋，仅1髋疼痛缓解（p=0.04）。有学者报道，至少随访2年，18髋接受髓心减压治疗，14髋（78％）继发股骨头塌陷；19例髋接受保守治疗，15例（79％）继发股骨头塌陷，两组塌陷时间没有统计学差异（p=0.79）。考虑到小病灶在没有任何干预的情况下没有进展，并且髓心减压在股骨坏死早期及病灶较小的患者中显示有效，尽管它可以缓解症状，但髓心减压可能不会阻止塌陷的发生。虽然这种手术可能推荐用于有症状的中小型塌陷前期患者，但它并不能预示股骨头塌陷时间。这些手术包括股骨转子间旋转截骨或股骨转子间成角截骨，其目的使股骨头坏死区域远离负重区域，理论上允许股骨头愈合或推迟坏死的进展。股骨转子间旋转截骨：既往学者报道（数据等级：II级1个，III级3个，IV级5个），共有234髋，平均随访3至15年，成功率为82％至100％。股骨转子间成角截骨：在1项III级和3项IV级研究中，共有202髋，平均随访6至18年，成功率为82％至98％。当对早期骨坏死患者进行股骨截骨术时，年龄较小（<40岁）且体重指数较低（<25 kg/m2）和术后完好率（apost-operative intact ratio，即完整的关节面与髋臼承重区的比率）>33%的患者，预后较好。尽管结果良好，但在西方国家使用率较低，部分原因是适应症有限。此外，截骨术后并发症发生率较高，包括骨折复位丢失及内固定移位，延迟愈合及骨不连。另外，如果截骨术失败，由于股骨近端解剖结构异常以及需要移除内固定，致使行THA更为困难。3、非血管化骨移植（nonvascularised bone grafting,NVBG)这主要用于股骨头坏死早期和塌陷早期的患者。该技术的成功依赖于提供足够的结构支撑并实现坏死区域减压以允许软骨下骨重塑和愈合。它可以通过股骨颈或髓心减压的轨道底部的窗口进行，或通过软骨开门进行。最近，学者报道采用NVBG，平均随访2至9年，成功率为55％至87％，而且多数研究数据等级较低。对于年轻的中小型病灶患者，采用骨移植手术通常可免于THA，但对于病灶较大的患者不适用。4、血管化骨移植（vascularised bone grafting,VBG)目的是提供结构支持和提供生物性活骨，从而恢复血液供应。在过去十年中，已经广泛报道采用VBG可成功治疗塌陷前期患者。然而，对于存在节段性塌陷患者，疗效较差。学者报道塌陷前期的65髋，平均随访14年（10.5至26.1年），39髋（60％）保留股骨头。有学者报道10髋，采用旋股外侧动脉与游离腓骨血管吻合，平均随访52个月（7至99个月），仅1髋（10％）失败需要THA治疗。Babhulkar等报道31髋，采用带旋髂深血管蒂髂骨块移植，随访5至8年，存活率为97％（30髋）。尽管血管化骨移植治疗塌陷前期或塌陷早期，疗效较好，但对于塌陷晚期，效果较差。另外，众多研究表明，在塌陷前期或塌陷早期患者中，5年股骨头存留率约为80%。5、细胞治疗（Cell-basedtreatments.）根据这个前提即股骨头坏死的潜在病理因素为细胞缺陷，而这一细胞可以促进骨再生，因此采用细胞治疗，理论上可获得病灶区域骨再生。细胞治疗，细胞来源包括单核细胞（骨髓穿刺或外周血），间充质基质细胞（骨髓穿刺）。既往研究，随访24至60个月，股骨头存留率为53%至100%（见下表）。采用髓心减压或骨移植技术治疗股骨头坏死时，添加细胞治疗，已显示出一些有希望的早期结果。但是，一些限制妨碍了它们的广泛使用。这些限制包括：缺乏关于理想细胞来源的证据，缺乏标准化和优化收获细胞及其加工的方法，移植或递送细胞的方法；治疗的定量和定性标准化，以及诱导重建和修复骨坏死区域所需的成骨祖细胞的数量。一旦出现股骨头塌陷和/或髋臼受累，则需要进行关节置换术，包括表面置换术或THA。由于保存骨量和脱位率较低，半髋表面置换和全髋表面置换一度被认为最具吸引力的治疗方法。半髋表面置换用于治疗年轻患者的早期坏死。然而，由于髋臼的变化和股骨头的逐渐受累，它已经被淘汰。Amstutz等人认为，半髋表面置换可推迟患者进行全髋表面置换或THA时间，从他们27年表面置换经验，他们认为5年，10年和15年表面置换假体生存率分别为80％，63％和36％。目前，较少使用半髋表面置换和全髋表面置换治疗股骨头坏死患者。半髋表面置换很少使用，因为金属表面不能很好地耐受载荷，并且担心金对金的并发症，热损伤，以及坏死区域增加而导致失败，降低假体生存率和潜在增加假体周围骨折的风险。如果要采用全髋表面置换术治疗，则应该严格掌握患者适应证，如男性患者，年龄<55岁，股骨头直径>50 mm，病灶<2 cm3等。由于大多数股骨头坏死为患者年轻，THA在这些患者中的长期结果仍不尽人意。多数研究报道2至12.7年随访，假体存留率为95%至100%（见下表）。对于这些年轻患者，多数学者建议采用陶对陶界面，可以提高长期假体生存率。总之，股骨头坏死的确切致病机制仍不清楚。其诊断主要基于影像学如X线平片和MRI。其治疗决策应根据股骨头坏死的分期。虽然非手术治疗可用于塌陷前期阶段，但在推荐这些治疗方法之前需要进一步研究。尽管非手术治疗或髓心减压可用于有症状的、中等大小病灶的塌陷前期患者，但其有效性尚存在争议。中到大的病灶建议采用NVBG，VBG或截骨术治疗。一旦病变进展到塌陷晚期，应该采用保髋技术，例如NVBG或VBG。如果已经发生股骨头塌陷后和髋臼受累，则需要进行关节置换术。由于细胞和生物学治疗方法疗效不确定，因此需要进一步研究来评估它们在股骨头坏死治疗中的作用。参考文献：Chughtai M,Piuzzi NS,Khlopas A,et al.An evidence-based guide to the treatment of osteonecrosis ofthe femoral head[J].The bone&joint journal,2017,99(10):1267-1279.
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