脑卒中后中枢性疼痛（CPSP）的临床特点及治疗方法
健康
2024-10-16 12:03
湖北
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“脑卒中后中枢性疼痛(CPSP)是一种发生于卒中后的中枢性神经病理性疼痛，临床表现为疼痛、感觉异常或其他感觉障碍，其疼痛性质与部位与病灶有关。”中枢性疼痛是与中枢神经系统病灶有关的疼痛，是一种令人难以忍受、顽固、且难治的疼痛，属于神经病理性疼痛的范畴。中枢性疼痛分为脊髓相关疼痛和脑相关疼痛，脑相关疼痛中最常见的是CPSP。本篇，酋长将从发病特点、发病机制、临床表现、诊断标准、治疗方法五大方面对CPSP做全面总结。大部分病人是在脑卒中后半年内（3～6个月内）发生CPSP，也有在脑卒中1年半之后出现，甚至有脑卒中后10年出现CPSP的病例报道。CPSP的出现与年龄、性别等因素无明显关联，而是与病灶的发生部位相关。CPSP的发生多由丘脑损伤导致，皮质、脑干损伤亦有报道。关于CPSP的发病机制，目前有两种学说受到广泛关注。感觉系统受损可同时导致组织结构、神经递质、兴奋毒性、炎性反应等改变，这些均可触发神经细胞兴奋性增高，并可导致“中枢敏化”，从而形成慢性疼痛。丘脑中间神经细胞及脑干网状结构可抑制疼痛传导。当脊髓丘脑束损伤后，可抑制丘脑中间神经细胞及脑干网状结构的活动，导致疼痛。多种神经递质参与了上述过程。疼痛累及部位取决于中枢神经系统受累部位，可以非常局限，也可以偏身疼痛。如当病灶较小且位于感觉皮质时，疼痛可只累及一只手或一侧上肢；当病灶位于丘脑腹后外侧核时，疼痛可累及对侧偏身；当病灶位于延髓外侧时，可能会出现同侧头面部及对侧肢体的交叉性疼痛。疼痛可以是自发的，也可以由某种因素诱发(机械或热刺激)。其中，自发性疼痛更常见。疼痛的性质多种多样，患者经常表述为“烧灼感”、“冰痛感” 、“针刺感”、“麻木感”、“挤压痛”、“电击痛”或“刀割痛”。当病灶位于脑干或丘脑时，疼痛通常较为剧烈。压力、寒冷、紧张、疲劳、运动可能导致疼痛加重，休息、分散注意力可使疼痛减轻。2、疼痛部位与中枢神经系统疾病所涉及躯体的部位相同；CPSP的临床治疗效果远不如周围神经病理性疼痛的治疗。临床治疗方法分为两大类，即药物治疗、非药物治疗（包括神经调控疗法、神经阻滞疗法、手术治疗等）。CPSP的药物治疗仅对有限的病人产生适度的疼痛缓解，而非药物治疗可避免药物治疗产生的耐受性和依赖性问题，目前神经调控疗法是CPSP的主要治疗手段。三环类抗抑郁药阿米替林被认为是CPSP的一线治疗药物。加巴喷丁和普瑞巴林被认为是治疗CPSP的二线药物，其作用机制是通过降低中枢神经元的兴奋性从而达到镇痛。将加巴喷丁或普瑞巴林与抗抑郁药物联合应用， 可在缓解疼痛的同时减小每种药物剂量，从而减少不良反应。与其他阿片类药物不同， 曲马多在治疗神经性疼痛方面具有明显效果。微创疗法有运动皮质电刺激 (MCS)、深部脑刺激 (DBS) 和脊髓电刺激 (SCS) 等，无创的神经调控疗法包括经颅磁刺激 (TMS) 及经颅直流电刺激 (tDCS) 等。刺激治疗靶点位于运动皮质，但其镇痛机理可能是通过抑制丘脑、调节岛叶及扣带皮层等，改变与情绪成分相关的疼痛传导通路，从而发挥镇痛作用。是把电极放入脑内特定部位，例如中脑导水管周围灰质区、丘脑腹后内侧核和腹后外侧核、内囊等，通过刺激深部核团而达到镇痛目的。是将电极植入脊髓椎管内，通过干扰外周伤害性信号向皮质的传递来治疗外周神经痛。有报道指出 SCS 能够缓解丘脑和非丘脑卒中病人的CPSP。是通过磁场实现对大脑皮质或深部的脉冲刺激，以达到改变皮质兴奋性的高低。研究表明 TMS的有效靶点是在疼痛对侧M1区和手部活动区。通过在头皮上施加低强度直流电，引起脑内神经元的兴奋，而实现镇痛目的，其作用靶点也在M1区。神经阻滞疗法不但可以阻断伤害性信息的传导，还可以改善血液循环，加速脏器恢复功能，临床也被证明有较好的镇痛效果。常见的阻滞部位有星状神经节、颈上神经节以及臂丛神经节等。常用的有0.25%～0.5% 利多卡因或普鲁卡因等药物。采用热凝、冷凝、压迫等物理方法也可阻断伤害性信息传导的通路。CPSP的手术治疗方案有内外侧丘脑切断术、中脑传导束毁损术、扣带回前部切除术和皮质切除术等，用于治疗焦虑、恐惧、抑郁等伴有精神异常的顽固性CPSP。手术疗法对CPSP虽然有一定的疗效，但其安全性、稳定性和远期疗效仍有待进一步详细探究。PS：康复小部落，一个有深度、有温度的部落！后期我们将继续分享神经康复相关知识，欢迎大家关注，加入我们，共同学习进步！
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