“卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等类型。重症卒中是导致残疾和死亡的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低卒中疾病负担的关键任务。中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织专家在《中国重症脑血管病管理共识2015》的基础上，结合该领域最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，制订了《中国重症卒中管理指南2024》。该指南针对重症脑梗死、重症脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的定义、重症监护与管理、神经专科管理进行了系统总结和阐述，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。”
本指南遵循中国脑血管病诊治指南制订原则及推荐强度和证据等级标准（ 详见下表） 。重症卒中尚缺乏统一的定义，但不同病理类型的演变发展具有共同点，表现为神经功能重度缺损，可伴呼吸、循环等多系统严重功能障碍，导致严重残疾甚至死亡。关于重症脑梗死，相关的名词术语有许多，可总结为4组概念：（1）重症脑梗死：基于临床表现，多在发病1个月内评估，常定义为重度神经功能缺损［比如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥15分］或意识障碍［比如格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤12分］或伴心、肺、肾等器官系统严重功能障碍。（2）大面积脑梗死：基于影像学显示梗死范围，常用定义为CT低密度影>1/2 MCA 供血区或弥散加权成像（DWI）梗死体积>145 ml。（3）恶性脑水肿：指脑梗死后脑水肿迅速进展，导致颅内占位、脑疝，临床表现为神经功能进行性恶化，可致严重残疾甚至死亡的恶性状态。（4）危重症脑梗死：指患者病情严重，伴发呼吸循环系统或其他重要器官功能衰竭，危及生命，需要重症监护治疗或神经外科手术干预的状态。2、重症脑出血：脑出血病死率和致残率高，临床通常将幕上血肿≥30 ml（丘脑出血≥10 ml）或幕下血肿≥10 ml（脑干出血≥5 ml）定义为重症脑出血，用于评估急诊手术指征 。3、动脉瘤破裂性SAH：动脉瘤破裂性SAH常起病急骤，病死率高，故被纳入危重症管理。【推荐意见】：参照上述定义规范各类重症卒中的诊断标准，以利于未来研究的开展和临床应用（Ⅰ级推荐，C级证据）。（1）神经重症监护病房（NCU）：卒中单元是组织化管理住院卒中患者的医疗模式，可显著降低卒中患者的病死率和致残率。重症卒中患者大部分病情危重，需要呼吸支持、血流动力学监测和管理等，故需入住重症监护病房（ICU）。临床上对重症卒中的管理通常是卒中单元与ICU相结合的模式，故NCU应运而生。与普通ICU相比，NCU既能提供神经专科管理又能提供重症监护，可显著降低重症卒中患者的死亡率和改善功能结局。【推荐意见】：建议结合重症卒中的神经专科特点，运用重症医学技术综合管理，有条件的医院应建立NCU提供重症卒中专业管理（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）入住NCU的标准：轻中症卒中患者入住ICU未能在预后和费用方面获益，临床上应进行病情分级，识别出适于入住NCU的重症患者。- 严重神经功能障碍：意识障碍（GCS评分≤8分），严重颅内占位效应、颅内高压、脑疝或癫痫持续状态。
- 血液动力学不稳定（不能控制的高血压危象，循环衰竭或休克需血管活性药物维持）。
- 全身重要脏器功能障碍（心、肺、肾等），需支持治疗。
- 大面积脑梗死（CT低密度影>1/2 MCA供血区或DWI梗死体积>145 ml）；
- 颅内大血肿（幕上出血量>30 ml或幕下出血量>10 ml）；
③接受特殊治疗后的监护：卒中患者在接受神经专科治疗后可能出现病情变化，需要密切监护，包括急性脑梗死患者血管内介入治疗或去骨瓣减压术，脑出血患者接受颅内血肿清除或抽吸术，动脉瘤性SAH患者接受动脉瘤栓塞术或动脉瘤夹闭术。【推荐意见】：结合患者的生命体征、临床表现和影像学特征对其病情严重程度进行评估，识别符合NCU入住标准的患者，纳入重症卒中管理模式；基层医院经综合评估后，有条件可转诊患者至具备NCU的上级医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。①生命体征监测：呼吸、血压、心率、体温和血氧饱和度等生命体征参数及血酸碱度、血电解质等内环境参数是反映患者基本生理功能的重要参数。② 临床神经功能监测：意识水平改变、神经功能缺损程度加重、瞳孔异常变化等是病情恶化的重要体征。③神经影像学检查：头颅CT可迅速、准确地显示出血部位、出血量、占位效应及周围脑组织受损等情况，是指南推荐的诊断脑出血和SAH的首选检查。国内外相关指南均推荐大面积脑梗死患者行CT/MRI影像学检查评估。由于重症患者常存在生命体征不稳定、意识障碍不配合等情况，CT较MRI具有便捷、快速、实用的优势。④神经电生理检查：脑电图检查和监测可用于痫性发作和癫痫持续状态管理、昏迷患者病情和预后评估。脑干诱发电位和感觉诱发电位检查可用于评估重症患者的脑功能。⑤神经超声监测：经颅多普勒超声（TCD）通过脑血流频谱监测，可协助评估颅高压、脑血管痉挛、脑动脉狭窄或闭塞。经颅彩色双功能多普勒超声可监测脑血流频谱、探查脑实质二维结构，可评估颅内血肿、中线偏移、脑室引流管移位等。⑥多模式神经生理功能监测：脑损伤涉及复杂的病理生理机制，单一的临床、实验室或影像学指标不能准确反映其病变特征，可结合更直观的神经生理学指标，如脑组织氧张力、颈静脉氧饱和度、脑血流量、颅内压、脑灌注压、乳酸/丙酮酸浓度比值等。- 重症卒中患者应密切监测其生命体征、意识状态和神经功能，对于出现生命体征不稳、意识障碍、神经功能缺损程度加重的患者应积极寻找和处理恶化原因（Ⅱ级推荐，C级证据）。
- 头颅CT是评估病情恶化原因的重要检查手段，在有条件的情况下酌情完善脑血管造影、头颅MRI、TCD等检查（Ⅱ级推荐，C级证据）。
- 应对重症卒中患者进行系统的监测和评估，进一步研究多模式神经生理监测系统对病情评估的作用，为临床决策提供依据（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（1）气道管理：重症卒中患者常伴意识障碍、脑干功能损害，或因吞咽障碍、卧床及医源性操作等，出现肺部感染、低氧血症、呼吸功能衰竭，应进行呼吸监测，必要时吸氧。评估气管插管和机械通气可参照下列指征：意识障碍所致气道保护反射消失或氧饱和度不能维持，呼吸功能衰竭［动脉氧分压<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分压>60 mmHg，呼吸频率>40次/min或<8次/min］，心功能不全伴肺水肿（如严重心律失常、左心功能衰竭）。病情缓解后，以下情况可考虑拔除气管插管：自主呼吸试验成功、口咽部没有唾液潴留、不需要频繁吸痰、有咳嗽反射、插管不耐受、未使用镇痛剂或镇静剂。如7~14 d内不能拔管，应考虑气管切开术。- 应重视患者的气道管理，维持氧饱和度>94%（Ⅰ级推荐，C级证据）。
- 出现急性意识障碍、呼吸功能衰竭时，应行气管插管，必要时辅助机械通气（Ⅰ级推荐，C级证据）。
- 当患者病情稳定后应及时评估拔除气管插管（Ⅰ级推荐，C级证据）。
- 当患者拔管失败或插管超过14 d，应选择时机行气管切开（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（2）血压管理：急性卒中患者启动降压治疗前应分析和纠正可逆诱因，比如既往高血压、应激反应、低氧血症、颅高压、谵妄、疼痛、尿潴留或其他刺激。卒中患者血压过高增加脑组织水肿和出血风险，血压过低增加继发性脑缺血风险。重症卒中患者血压控制目标值应考虑卒中类型、伴发疾病和特异性治疗措施。- 重症卒中血压管理尚缺乏充分证据，应密切监测血压，积极寻找和纠正导致血压升高的可逆原因，遵循现行指南进行个体化管理（Ⅱ级推荐，C级证据）。
- 无研究证明LHI与其他脑梗死降压治疗不同，溶栓取栓患者应降至<180/100 mmHg，应减少血压变异，避免低血压，无出血转化的患者维持平均动脉压>85 mmHg（Ⅰ级推荐，B级证据）。
- 脑出血患者降压至130~140 mmHg是安全的，可能改善预后（Ⅱ级推荐，B级证据）；针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究（Ⅱ级推荐，C级证据）。
- 目前尚缺乏证据推荐SAH的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压<160 mmHg且保持平均动脉压>90 mmHg，严格避免低血压（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（3）体温管理：AHA/ASA推荐在脑梗死患者体温>38 ℃时，应明确和纠正发热原因，并使用降温药物。我国指南建议对体温升高的脑梗死患者应寻找和处理发热原因，体温>38 ℃时应给予退热措施。低温治疗具有降低颅内压和神经保护的作用。美国神经重症协会推荐低温治疗可作为去骨瓣减压术的备选方案，即对于不能行手术治疗的患者，可考虑低温治疗（目标体温33~36 ℃，持续24~72 h）。观察性研究结果提示对于出血量>25 ml的脑出血患者，血管内低温疗法可降低血肿周围水肿。- 发热是卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症卒中患者的体温监测（Ⅱ级推荐，C级证据）。
- 体温升高时应全面寻找发热原因，在治疗病因的同时可考虑降温治疗，脑梗死患者体温超过38 ℃，可采用物理降温与药物降温相结合的方式；物理降温应注意监测和预防寒颤，如发生寒颤，应考虑调整物理降温为药物降温（Ⅰ级推荐，C级证据）。
- 目前缺乏证据支持低温疗法可改善重症卒中患者的预后，在充分评估和沟通后如需开展低温治疗可参照相关专家共识（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（4）血糖管理：卒中患者早期高血糖与不良预后风险增加相关。尽管卒中后低血糖发生率较低，一旦发生可加重脑缺血损伤和脑水肿而导致不良预后，应尽快纠正。- 应密切监测患者血糖水平，避免血糖过高或过低（Ⅰ级推荐，C级证据）。
- 患者血糖高于10 mmol/L时可给予胰岛素治疗，控制目标为7.8~10.0 mmol/L（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（5）血钠管理：重症卒中患者因脱水、高血糖、电解质紊乱、药物等可出现低钠血症，也可因神经系统损伤出现抗利尿激素分泌失调综合征、脑性耗盐综合征等。低钠血症的临床表现与血钠降低的程度和速度有关。重症卒中患者应重视和避免高钠血症，尤其是使用甘露醇的患者。- 应积极寻找和纠正低钠血症原因（Ⅰ级推荐，C级证据）。
- 卒中患者血钠管控目标为135~145 mmol/L，合并颅内压增高者，管控目标为145~155 mmol/L（Ⅱ级推荐，C级证据）。
- 低钠血症纠正速度不宜过快，应密切监测血钠浓度（每1~6小时监测1次），建议在首个24 h内，血钠浓度上升速度不超过10 mmol/L，此后每24小时不超过8 mmol/L，直到血钠浓度达到管控目标（Ⅱ级推荐，C级证据）。
- 注意纠正低钠过程的不良反应，监测和积极处理渗透性脱髓鞘性脑病（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（6）营养支持：FOOD试验结果提示对于存在吞咽困难的卒中患者，发病7d内给予经鼻饲管肠内营养可能改善预后。OPENS试验结果提示在重症卒中患者中，充分热卡喂养、改良充分热卡喂养和低热卡喂养方案对改善患者的90d预后无明显差异，但低热卡喂养增加患者的90d死亡率。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）建议重症患者进入ICU后48h内给予营养支持。重症患者由于禁食、营养摄入不足、代谢消耗异常等，重新摄入营养物质后，可能出现以血液电解质紊乱、维生素缺乏和水钠潴留为特征的再喂养综合征。为避免再喂养综合征，重症患者提供营养支持前应检测血磷、血钾、血镁，在喂养过程中密切监测和维持电解质正常水平；营养支持应从低能量开始，缓慢增至目标热卡；启动喂养前补充维生素B1，并在营养方案中添加复合维生素。- 重症卒中患者应及早评估营养风险，制订营养支持方案（Ⅰ级推荐，B级证据）。
- 早期评估患者的吞咽和胃肠功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全等使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内外营养结合或肠外营养支持（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（7）镇静镇痛治疗：疼痛管理原则是在明确和积极处理疼痛原因的前提下配合镇痛治疗，避免因止痛治疗掩盖病情变化。应注意避免过度镇静或镇痛导致的不良反应，如低血压、免疫抑制、血栓事件、延长辅助通气时间和意识障碍时间等。【推荐意见】：重症卒中患者出现明显疼痛、焦虑或激惹等症状时，可根据病情选择镇静、镇痛药物，应使用最小有效剂量，在病情允许情况下早日撤药（Ⅱ级推荐，C级证据）。①肺炎：卒中相关性肺炎指非机械通气患者在卒中发病7d内新出现的肺炎。重症患者使用机械通气可能发生呼吸机相关性肺炎。卒中后肺炎的防治可参见相关指南和共识。- 重症卒中患者应警惕卒中相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生（Ⅰ级推荐，C级证据）。
- 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ⅰ级推荐，C级证据）。
- 疑有肺炎的发热患者或诊断肺炎后应尽早开始经验性抗感染治疗，但不推荐预防性使用，应尽快完善病原学检查，针对性地选用抗菌药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。
②深静脉血栓（DVT）：我国指南推荐脑梗死患者应尽早活动、抬高下肢，避免下肢输液。但重症卒中患者通常生命体征不稳定，故应结合具体情况在没有禁忌证的情况下适当运动。对于卧床制动的卒中患者，现行指南均推荐气压泵间断充气加压装置降低DVT的风险、改善预后，不推荐使用弹力袜预防DVT。我国脑梗死指南不推荐卧床患者常规预防性使用抗凝治疗，对于已发生DVT或肺栓塞高风险且无禁忌证的患者，可给予低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林。脑出血患者易发生DVT，是否使用抗凝药物应权衡DVT、肺栓塞及再出血风险，待血肿稳定后，个体化治疗。- 重症卒中患者在病情稳定、无禁忌证的情况下，鼓励早期活动、抬高下肢（Ⅰ级推荐，C级证据）。
- 对于卧床制动的患者，可使用间断充气加压装置预防DVT，不推荐使用弹力袜（Ⅰ级推荐，A级证据）。
- 对于DVT高风险或疑似患者，可行D-二聚体和肢体静脉多普勒超声检查（Ⅱ级推荐，C级证据）。
- 卧床脑梗死患者不推荐无选择性使用抗凝药物预防DVT，对于已发生DVT或高风险患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林（Ⅱ级推荐，C级证据）。
- 脑出血和SAH患者应重视预防DVT，权衡获益和风险后个体化治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（9）护理和康复：应早期评估和处理吞咽困难和误吸，意识障碍患者应注意预防肺炎、DVT和压疮的发生，对排尿障碍患者应早期评估和康复以减少泌尿系统感染。【推荐意见】：应加强重症卒中患者的护理和康复，密切观察患者的病情变化，预防并发症的发生，改善患者预后（Ⅰ级推荐，B级证据）。1、危重症卒中的预测和预防：重症卒中患者常出现病情恶化，在临床管理中应密切监测患者的生命体征、意识状态和神经功能，明确恶化原因，针对病因治疗。脑水肿和出血转化是脑梗死急性期常见神经系统并发症及临床恶化的主要原因。严重神经功能缺损和大面积脑梗死是较为公认的恶性脑水肿和出血转化的预测因素。溶栓、取栓后成功血管再通可降低恶性脑水肿风险，从而预防危重症脑梗死的发生。脑出血后数小时可出现血肿扩大，加重神经功能缺损。有学者提出头颅CT显示混合征、黑洞征和岛征对脑出血后血肿扩大及不良预后具有预测价值。脑出血后血压升高与血肿扩大和不良预后均相关，应密切监测和维持患者的血压稳定，控制血压可减少血肿扩大。迟发性脑缺血是SAH患者死亡和残疾的主要原因，其主要病理机制为血管痉挛，脑血管造影是诊断脑血管痉挛的“金标准”。经颅多普勒血管超声对于血管痉挛具有高敏感度和高阴性预测值，常用于临床监测。- 脑梗死后成功再灌注治疗可降低脑水肿风险（Ⅱ级推荐，C级证据）。
- 脑出血后血压控制可减少血肿扩大（Ⅱ级推荐，C级证据）。
- SAH后使用尼莫地平可改善患者预后（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2、神经科特异性治疗：重症卒中的诊治应遵循脑血管病的神经科诊治原则，但因其神经功能缺损程度严重、常伴意识障碍和多种并发症，诊治存在特殊性。现以重症脑梗死为例重点阐述，其与脑出血和SAH的共性部分可做参考，个性部分可参见相关专科指南 。第1步：判断是否有气道和循环功能不稳定等威胁生命的情况并及时处理。第2步：评估是否适合静脉溶栓（核对适应证和禁忌证）。第3步：评估是否适合机械取栓（核对适应证和禁忌证，请介入医师评估）。第4步：评估是否为恶性大脑中动脉梗死、压迫脑干的大面积小脑梗死（核对去骨瓣减压术适应证和禁忌证，请神经外科医师评估）。第5步：评估是否符合前述NCU收治标准，纳入神经重症综合管理模式，密切监测生命体征，给予专科治疗、对症支持、并发症防治及相关内科治疗。（1）静脉溶栓：我国指南推荐发病3 h内的脑梗死患者，溶栓指征不受基线NIHSS评分限制；发病3.0~4.5 h内NIHSS评分>25分为相对禁忌证 。影像学结果显示的脑缺血范围也是评估脑梗死严重程度的常用指标。我国指南和AHA/ASA指南将早期CT显示大面积低密度影列为静脉溶栓的禁忌证。- 目前尚缺乏针对重症脑梗死患者静脉溶栓的RCT，有待进一步研究（Ⅰ级推荐，C级证据）。
- 对于发病时间在4.5 h内的患者，如果其NIHSS评分>25分或影像学结果显示大面积缺血改变，应充分评估患者的风险和获益可能，经谨慎评估后个体化考虑是否给予静脉溶栓（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（2）血管内介入治疗：重症或大面积脑梗死多因大动脉闭塞所致，是血管内介入治疗的潜在适应证。对于发病24 h内的前循环大动脉闭塞所致大梗死核心（如ASPECTS评分3~5分）患者，血管内介入治疗可改善患者的功能预后。基底动脉闭塞可导致意识障碍、重度神经功能缺损甚至残疾、死亡等不良预后。- 对于发病在24 h内的前循环大动脉闭塞所致大梗死核心患者，经合理的临床和影像学筛选，谨慎评估获益和风险后，可个体化选择血管内取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
- 对于基底动脉闭塞所致脑梗死，目前尚缺乏直接针对重症患者的血管内治疗临床试验，有待进一步研究（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（3）抗血小板治疗：早期大型研究国际卒中试验（IST） 和中国急性卒中试验（CAST）结果提示阿司匹林可降低脑梗死患者随访期末的病死率和残疾率，减少疾病复发。CAST试验亚组分析提示阿司匹林疗效在伴和不伴意识障碍的脑梗死患者间无显著差异。【推荐意见】：重症或大面积脑梗死患者若无相关禁忌证，可考虑单药抗血小板治疗，不推荐双联抗血小板治疗，个体化治疗有待研究（Ⅱ级推荐，C级证据）。（4）抗凝治疗：心源性栓塞常起病急、病情重，抗凝是重要的二级预防措施。心源性栓塞重症患者易发生出血转化，抗凝治疗后出血风险相对较高。欧洲心脏病学会根据卒中严重程度提出1-3-6-12原则，建议重症脑梗死（NIHSS评分≥16分）发病12 d后启动抗凝。欧美神经重症专家建议大面积脑梗死患者应在发病2~4周启动抗凝。英国指南建议致残性脑梗死患者需延迟至发病14 d后启动抗凝治疗。我国指南建议对出血转化低风险的患者，在神经功能缺损出现14 d内给予抗凝治疗，对于出血高风险者可推迟启动时机至发病14 d后。【推荐意见】：心源性重症或大面积脑梗死患者应结合临床症状、实验室检查和影像学特征评估卒中复发和出血风险，个体化处理；对于出血高风险患者，建议在发病2周后酌情启用抗凝治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。（1）颅内压增高：是重症卒中病情恶化进展的常见病理过程。在临床工作和既往文献中，常将脑水肿和颅内高压混用，但具有临床意义的脑水肿应为脑组织肿胀所致颅内压升高甚至脑疝的情况。①颅内压监测：LHI患者硬膜下颅内压监测提示的颅内压增高可预测临床恶化和死亡。但有研究结果提示当LHI患者出现脑疝征象时，颅内压仍可在正常范围。与有创颅内压监测相比，通过密切的临床和影像学监测早期发现脑疝征象更具临床意义。因此，我国专家共识推荐应用瞳孔、意识、肢体自主运动等临床征象作为LHI脑疝的早期监测指标，不应完全被有创颅内压监测替代。梗阻性脑室出血患者的颅内压>30 mmHg可预测不良功能预后。我国脑出血指南建议在有条件的情况下，重症患者可进行颅内压和脑灌注压监测。【推荐意见】：目前缺乏充分证据推荐重症卒中患者常规使用颅内压监测，应结合临床症状体征（比如意识状态和瞳孔改变）及影像学征象变化综合评估（Ⅱ级推荐，C级证据）。②颅内压管理：对于颅内压增高患者，应密切监测血压，如出现明显血压波动，应警惕颅内高压加重甚至脑疝。应维持患者的正常体温、血钠和血气，控制血糖，镇静镇痛，及时复查头颅CT。LHI患者头位抬高可降低颅内压，但同时会降低脑灌注压 。尽管头位抬高时脑灌注压降低，但局部脑组织氧分压较平卧位无显著差异 。HeadPoST试验亚组分析结果提示中重症卒中患者头位抬高30°与平卧位相比，并不改善患者的3个月功能结局。美国神经重症协会推荐LHI患者常规选用平卧位；对颅内压增高患者，可抬高头位至30°。我国指南推荐对于颅内压增高者，应卧床、适度抬高床头、密切监测其生命体征。【推荐意见】：应避免和及时处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐，D级证据）。- 推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法，包括一般治疗、药物治疗及手术治疗等（Ⅰ级推荐，C级证据）。
- 甘露醇和高渗盐水可降低颅内压，纠正脑疝，临床上可根据患者的具体情况选择药物种类、剂量及给药频次（Ⅱ级推荐，C级证据）。
- 使用甘露醇时应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用；使用高渗盐水应监测血清渗透压和血钠浓度，短期快速血钠浓度的上升可导致严重不良反应，应注意评估患者的容量负荷状况，心功能不全、肝硬化等患者慎用（Ⅰ级推荐，C级证据）。
- 基于现有证据不支持糖皮质激素对功能结局的疗效，不推荐脑梗死患者常规使用糖皮质激素治疗脑水肿和颅内高压，适当剂量、短疗程个体化使用的疗效和安全性有待研究（Ⅰ级推荐，A级证据）。
- 甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压，但其改善预后的疗效有待研究（Ⅱ级推荐，B级证据）。
- 对积极药物治疗下病情仍恶化的患者，需请神经外科评估手术治疗指征（Ⅰ级推荐，B级证据；见外科治疗部分）。
（2）痫性发作：现有指南不推荐脑梗死患者预防性应用抗癫痫药物；卒中后7 d内仅1次癫痫发作，通常可不使用抗癫痫药物；卒中后7 d内癫痫发作≥2次，推荐使用抗癫痫药物，痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物；卒中7 d之后发作的癫痫，建议按癫痫常规诊治长期药物治疗。脑出血尤其是脑叶出血易引起痫性发作，我国指南不推荐脑出血患者预防性使用抗癫痫药物，对疑为痫性发作的患者应行持续脑电图监测，如监测到痫性放电，应给予抗癫痫药物治疗 。现有指南不推荐SAH患者预防性使用抗癫痫药物；对于有明确痫性发作的患者应给予抗癫痫药物治疗；对于有迟发性癫痫危险因素的患者，可考虑长期使用抗癫痫药物。由于重症卒中病情更重、病灶范围更大、皮质受累概率更高，故痫性发作的风险可能显著增加，但目前缺乏重症卒中癫痫发生率的相关资料，其针对性防治方案有待研究。- 建议对不明原因的昏迷或意识改变的卒中患者，应行脑电图检查，持续脑电监测有助于发现非惊厥癫痫持续状态（Ⅰ级推荐，C级证据）。
- 对于痫性发作患者，遵循现有指南，根据发作临床特征，建议尽早使用抗癫痫药物（Ⅰ级推荐，C级证据）。
- 现有证据不推荐预防性使用抗癫痫药物，应结合重症卒中特征开展研究（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4、外科治疗：重症卒中患者可因脑梗死或出血范围大、脑水肿、出血转化等产生占位效应，导致颅内压增高、脑疝等，需及时评估手术指征。【推荐意见】：对经积极药物治疗后仍出现病情进行性恶化的卒中患者，应及时请神经外科评估急诊手术指征，根据患者病情可选择去骨瓣减压术和（或）脑室引流术等治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
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编辑：康复小部落
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参考文献：中华神经科杂志, 2024, 57(7): 698-714.
