作者 | 肖婷,廖晓艳,余瑶,杨亚平
单位 | 陆军军医大学第一附属医院
血小板计数作为血常规检测的关键组成部分,其准确性对于临床疾病的诊断与治疗决策至关重要。
当前,血小板计数的主流技术-血小板电阻抗法(Platelet counting with impedance,PLT-I),尽管高效便捷,但文献广泛报道其易受多种因素干扰,包括大血小板、血小板聚集、红细胞碎片、小红细胞、冷球蛋白及脂质的干扰,这些因素可能导致PLT-I血小板计数结果出现假性偏高或偏低[1,2],从而影响临床诊断。
因PLT-I检测存在局限性,为了克服这一挑战,提升血小板检测的可靠性,血细胞分析仪制造商不断创新,引入了基于非特异性RNA/DNA荧光染色的光学通道(Platelet counting with Optical,PLT-O)以及针对血小板特异性线粒体DNA和小胞体RNA进行荧光染色的低值血小板检测通道(Platelet counting with fluorescence,PLT-F),作为对电阻抗法的有效补充。
本文剖析了几例由PLT-I方法导致血小板检测不准确的典型案例,旨在揭示其背后的原因,为血常规检测中的血小板审核流程提供警示与指导。
通过此类分析,我们期望能够助力检验工作者在未来的血小板检测过程中,更加审慎地识别并避免发出不准确的PLT-I结果,避免漏诊或误诊发生。从而更精准地服务于临床诊疗与患者健康,确保医疗质量的持续提升。
案例1:
女,29岁,孕38+6,早中孕期血常规提示血小板正常,孕28周开始出现血小板减少,后期进行性减少。
孕期无牙龈出血及全身皮肤瘀斑等病史。诊断:妊娠相关性血小板减少症。
2021.4.29我科住院总接到了产科医生的电话:该患者4.27:PLT:69×109/L,4.28 PLT:24×109/L,4.29 6:00 PLT:14×109/L,4.29 12:00 PLT:46×109/L。
两天的时间怎么PLT明显减少?该患者无任何临床症状。
为了给临床合理的解释,我们查看了近几天血常规报告(图1),除了4.27号那天我们报给临床的是PLT-F(69×109/L)结果外,其它报告的是PLT-I结果。
于是我们把近两天(4.28、4.29)的血常规重新采用三个血小板检测通道同时检测血小板。复查结果见图2,三个通道复查的血小板结果比较见图3。
从图2和图3可以看出,PLT-I结果与之前报告的PLT-I结果较一致,PLT-O与PLT-F的结果相近且比PLT-I结果高。图4为三个通道复查血小板的直方图及散点图。
其中PLT-F散点图中可见绿色散点(幼稚血小板即大血小板)明显增加。图5为DI-60镜下的大血小板。
综上,该患者存在大血小板增多的情况,由于大血小板体积接近红细胞,使用PLT-I进行血小板计数时不能有效区分大血小板和红细胞,导致大血小板被误判为红细胞,从而造成血小板计数的假性降低。
PLT-O和PLT-F通过特异性或非特异性染色能更准确地识别和计数血小板,包括大血小板。该患者为妊娠相关性血小板减少症,大血小板增加反映其骨髓造血活跃。
其血小板的止血功能是否正常,可做血小板聚集试验、血小板粘附试验等加以评估。
案例2:
女,38岁,血液科门诊,临床诊断全血细胞减少待诊。
图6为患者抽血时的检验申请单,申请单上的文字成功引起了抽血护士的注意,护士抽完血后第一时间将样本和申请单传递给检验人员。
正是医生的备注,让我们对该患者的血常规检验特别重视。完成血常规+网织检验后,我们查看了该患者的血常规的直方图及散点图(图7),并完成推片及镜检(图8),镜下可见血小板小聚集。
排除抽血导致的血小板聚集后,我们怀疑其为EDTA依赖引起的假性血小板减少。基于以上情况我发出了更能体现该患者真实血小板计数的PLT-O结果,并给出相应提示,具体血常规报告见图9。
病例3:
男,49岁,血液科住院患者,诊断AL。
2022.4.12我院急诊检验科发出一份血常规报告(图10、图11),从该报告可以看出,审核人员对该样本采用相同的血小板通道进行复查,从而获得的血小板结果也比较接近。
发出PLT:770×109/L的报告,2023.4.13该患者的血常规样本被送到门诊检验科检验,因触犯血细胞分析仪流水线设置的复检规则,仪器对该样本进行了PLT-F复检,并完成了自动推片及阅片,所以同时获得PLT-I: 608×109/L;PLT-O: 5×109/L,PLT-F: 11×109/L三个通道血小板的结果。
从结果看PLT-O与PLT-F结果接近,并且PLT-O(5×109/L)达到了我院设置的血液科血小板的低值危急值(10×109/L)。
查看血小板直方图、散点图(图12)及镜检(图13)结果,发现大量的红细胞碎片。查看该患者的病史,该患者为AL伴地中海贫,地贫导致的血管外溶血引起红细胞形态异常,大量的红细胞碎片影响PLT-I血小板计数,导致PLT-I血小板计数假性升高。
在众多学术文献探讨中,普遍揭示了PLT-I对存在小红细胞、红细胞碎片、血小板聚集以及大血小板等时,其检测结果可能导致PLT-I假性增高或减低[3–6]。
上述提及的三个具体临床案例-涉及大血小板、EDTA诱导的血小板聚集以及红细胞碎片的干扰,进一步印证了PLT-I检测在以上情况下其检测结果的不准确。
PLT-I通道同时检测红细胞和血小板,正常情况下可根据体积差异把两者有效区分,但出现大血小板、红细胞碎片该通道无法根据体积差异把两者区分开来。
案例1其血小板与红细胞体积接近,PLT-I通道不能将该体积的大血小板计入到血小板总数中,导致其计数结果假性偏低。
案例3红细胞碎片存在时,其直方图(图12)示体积较小的碎片可进入PLT-I通道的血小板检测区,导致PLT-I通道的红细胞直方图左移,峰底增宽,左升支抬高,而血小板直方图右移,峰底增宽;
此时,PLT-I的高值浮动界标不能有效区分血小板和红细胞碎片,因红细胞和血小板数量级的差异,所以红细胞碎片对血小板的干扰较大导致其PLT-I结果假性升高明显。
无论是大血小板还是红细胞碎片,希森美康XN系列仪器的PLT-O和PLT-F通道拥有前向散射光(FSC)和侧向荧光(SFL)能从体积大小、荧光强度两个维度将体积交叉的红细胞和血小板进行有效的区分。从而获得准确的结果(案例1图4、案例3图12的PLT-O和PLT-F散点图)。
EDTA依赖性假性血小板减少(EDTA-PTCP)是一种发生在体外的血小板聚集现象,这种现象导致血细胞计数仪PLT-I通道无法准确计数而出现血小板数量明显减少(案例2图7血小板直方图)。
目前EDTA-PTCP的机制还不很清楚,其特点时随标本采集到检测时间的延长,血小板计数越来越低。有文献报道Mindray SF-cube平台上加入涡旋技术后采用PLT-O通道可以有效地纠正EDTA诱导的血小板聚集[7,8]。
因此,在日常工作中,排除抽血不畅导致的血小板聚集,对于EDTA诱导的血小板聚集,我们常常采用迈瑞BC6800、BC6900、BC6800Plus血细胞分析仪的PLT-O纠正;
当然,不是所有的EDTA诱导的血小板聚集都能解聚,尤其是镜下呈明显大片聚集时,PLT-O仍不能有效纠正其结果,此时需采取其它纠正方法如更换抗凝剂枸橼酸钠或肝素、抽血后立即检测、稀释模式、加入阿米卡星等。
而PLT-I通道不能对聚集的血小板进行解聚,造成其结果假性减低。这就是该患者PLT-O(260×109/L)与PLT-I(86×109/L)存在差异的原因。也可能是该患者在外院提示血小板减低的原因。
上述三例因分别存在大血小板、血小板聚集、红细胞碎片干扰PLT-I结果导致血小板报告错误,但其根源在于对血常规复检规则的疏忽执行。
为确保血常规检测的准确与可靠,在临床检验中,我们应当参照国际血液学推荐的41条血常规复检规则,制定并严格验证一套符合本实验室实际情况的血常规复检流程,特别是针对急诊检验更要确保规则的执行,从而有效规避漏诊与误诊的隐患。
对于医学检验工作者而言,在关于血小板报告审核时,我们不仅需要结合患者诊断及临床表现,还需要了解血小板的来源、去路、临床意义、药物影响等,更需要了解其检测原理以及干扰因素。
深入理解和掌握PLT-I、PLT-O、PLT-F各检测通道的工作原理,准确识别并判断检测过程中可能遇到的各类干扰因素,避免掉进血小板检测方法局限的“陷阱”,有助于确保临床结果可靠。
在此基础上,我们还需具备敏锐的洞察力和科学的判断力,针对不同类型的干扰,能够迅速采取合理有效的应对措施。以确保血小板及相关参数的检测结果能够真实反映患者的生理状态,为临床诊断和治疗提供坚实可靠的依据。
参考文献
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编辑:李玲 审校:陈雪礼