临床研究 | ​​左侧卧位腹腔镜肝右叶部分切除术临床分析

1.1 一般资料

回顾性收集右江民族医学院附属医院2022年5月至2023年4月39例行左侧卧位的肝右叶部分切除术的病例资料。其中男22例，女17例；平均年龄（51.3±11.8）岁；肝血管瘤13例，肝细胞癌10例，肝囊肿6例，肝转移瘤2例，肝局灶性再生结节2例，复发性肝细胞癌、胆管细胞癌、胆管腺瘤样增生、结肠癌术后肝肿瘤坏死灶、混合性肝细胞癌-胆管细胞癌、肝硬化结节各1例；有腹部手术史者13例，包括剖宫产手术史3例，子宫肌瘤切除术史3例，结肠癌根治术史2例，腹腔镜宫外孕手术史、直肠癌根治术史、剖宫产+阑尾切除术史、左肾结石手术史、左半肝切除术史各1例。病变仅累及右后叶16例，累及右前叶23例；肿瘤1个34例，肿瘤2个3例，肿瘤3个2例，肿瘤最大径37.0（24.0，58.0）mm。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）肝功能Child-Pugh分级A级；（2）经术前影像学检查诊断为肝右叶病变需行手术治疗的病例；（3）无远处转移；（4）经过严格术前评估，肝切除术后的剩余功能肝体积可耐受手术；（5）左侧卧位行腹腔镜手术的病例；（6）腹腔镜胆囊切除合并肝占位同时行腹腔镜肝部分切除术者。排除标准：（1）仅行肝囊肿开窗引流或右侧肾上腺手术而未行肝部分切除术者；（2）肝外伤未行肝部分切除术者；（3）肝癌破裂出血行手术治疗者；（4）肝癌门静脉癌栓形成者；（5）存在严重肝硬化及心肺功能障碍无法耐受手术者。本研究通过右江民族医学院附属医院医学伦理学委员会批准（批号：YYFY-LL-2023-098），所有患者签署知情同意书。

1.3 手术方法

1.4 观察指标

1.5 统计学分析

2.1 左侧卧位腹腔镜肝右叶部分切除术中及术后情况

2.2 患者围术期肝功能及炎症指标

肝脏的解剖结构十分复杂，其管道结构交错成网，对于右肝上段或者后叶的病变，在Xi等提出的一种新的腹腔镜肝切除术难度评分系统（novel difficulty scoring system，NDSS）中，根据切除部位来划分，难度评分最高，手术具有挑战性。由于其受到肋弓的保护并且位置较为深在，导致病变的位置难以接近，常规仰卧位下视野有限，膈下间隙狭小，既造成了术野暴露和腹腔镜器械操作困难，也增加了肝实质离断时的出血风险和肝蒂解剖及术中止血的难度，有时无法获得良好的手术切缘。肝右后上节段切除曾被认为是中转开腹的唯一独立危险因素。为了解决手术暴露困难这一问题，肝脏外科专家不断努力，例如Lin等在进行腹腔镜肝右后叶切除术时采用了手助腹腔镜手术。靳斌等和Tabath等为了解决腹腔镜肝右后叶手术的暴露困难的问题，将手套灌水置于肝右后叶间隙，从而将肝右后叶垫起来协助暴露，获得了不错的效果。当然，有些学者尝试改变手术体位，如将右侧垫高45°或60°来协助暴露，也有学者提出经肋间切口置入Trocar，有时甚至需要操作者站立于头侧进行手术，这对于初学者而言，空间定位可能还有待适应。

Endo等报道了采用左侧卧位行腹腔镜肝尾侧入路右后叶上段切除术，他们认为在这种体位下，仅切断镰状韧带和冠状韧带后直接从尾侧入路进行肝实质的切开，脏器会因重力而下垂，使得右后部被肝周韧带固定的肝脏与向左侧下沉的肝脏之间可以获得一个良好的断肝平面，无需过多分离肝周韧带，因此也减少了对患者的创伤，且该体位出血更少，也有利于引导断肝方向。吴宝强等开展了完全左侧卧位行腹腔镜肝Ⅶ段切除术，他们认为左侧卧位相比与传统的左侧倾斜位有着更好的暴露优势。D’Hondt等将25例左侧卧位腹腔镜肝右后叶上段（S7段）切除与20例腹腔镜肝左外叶切除进行了对比研究，两组患者均未行Pringle法血流阻断，结果显示，左侧卧位腹腔镜肝右后叶上段切除可以获得与平卧位腹腔镜肝左外叶切除术相同的临床效果，除了手术时间稍长和出血稍多（但不需要输血）外。由此可见，左侧卧位行高难度的腹腔镜肝右后叶切除术，以其暴露良好的优点能够让手术变得更加简单易行。我团队在行左侧卧位Ⅶ段切除时，发现肝右叶会因自身重力而下沉并向左侧翻转，极大地拓宽了右膈下区域，为手术提供了良好的操作空间和断肝入路角度。胃、十二指肠等器官也由于重力作用垂向左侧，此时稍牵拉肝圆韧带或抬起右肝下缘即可充分暴露肝门，有利于放置阻断带行Pringle法血流阻断。在左侧卧位下，肝右静脉位于下腔静脉上方，肝右静脉内压力相对较低，加之肝右后叶间隙无需牵拉也能自然张开，避免了因牵拉引起的小静脉损伤，在这两个因素的共同作用下，在一定程度上减少了术中静脉来源的出血。此外，由于手术视野和手术空间更宽，可以快速识别出血点，更容易实现止血，这也可以减少术中出血。

在过去，左侧卧位主要应用于腹腔镜手术中的肝右后叶切除，由于肝右前叶位于肝中央部位，因此采用腹腔镜手术切除需要医师具备丰富的肝脏外科手术经验。Nanashima等报道了中央部位联合肝段切除术的患者，发现肿瘤较大，周围侵袭严重，并对主要血管造成压迫，导致术中出血超过1 500 mL，这是术后出现严重并发症的独立危险因素。国内目前对于左侧卧位行腹腔镜肝右前叶部分切除术报道较少。而在国外，有较多关于采用左侧卧位行腹腔镜右肝切除术的报道，其中包括肝右后叶切除和右半肝切除等大部分肝脏切除手术，这些手术均取得了成功，这提示了左侧卧位也适用于行右半肝等大部分肝切除术。本研究中，我们进行肝右前叶病灶切除或右前叶联合右后叶的病灶切除手术时，均采用左侧卧位，16例患者病变仅累及右后叶，23例患者病变累及右前叶，其中有2例患者存在肝S4段肿瘤，由于S4段肿瘤均在肝脏浅表部位，在左侧卧位下也能获得良好的暴露，无需改变患者体位，可在术中同时行S4段部分切除；19例患者接受了解剖性肝段或者联合肝段切除，20例患者接受了非解剖性切除，24例患者联合胆囊切除，平均手术时间（143.5±56.8）min；中位术中出血量为100.0（50.0，300.0）mL，均取得了较为安全和可靠的效果。采用该体位进行联合肝右前叶部分切除术的腹腔镜手术，明显缩短了手术时间，并且无需分离切断肝圆韧带和镰状韧带，对于仅行肝S5～6段部分切除术，只需要少量分离离断右肝部分韧带，肝周韧带分离少。在进行S5段肝癌或肿瘤的手术时，往往需要联合进行胆囊切除，在左侧卧位下胆囊因重力作用下垂，助手协助抬起肝脏后，采用逆行切除的方法能够轻松地切除胆囊。

在进行肝脏和其他脏器手术时，采用左侧卧位可以通过术中变换体位，实现肝脏和其他脏器手术同期顺利进行。Ida等报道7例同时行腹腔镜肝转移癌和结肠癌根治术的病例，先采用左侧卧位行肝右叶转移瘤切除，然后改为截石位行结肠癌切除术，平均手术时间为（606±46）min，平均出血量为（585±145）mL，术后平均住院时间为（18.0±3.5）d，其中1例并发肝脓肿，未发生其他并发症和死亡。Kiguchi等报道1例经Laennec膜间隙循右肝静脉行左侧卧位腹腔镜肝右后叶切除术的病例，手术时间为538 min，出血量为250 mL，肝右静脉暴露良好，在技术上是安全可行的。在我团队曾报道的左侧卧位肝右后叶外伤的诊治中，术中可以先通过平卧位进行腹腔探查，然后调整为左侧卧位处理肝右后叶外伤，取得了较好的效果。在本研究中，有1例患者为结肠癌合并S7段肝转移瘤，术中先采取左侧卧位切除S7段转移瘤，再改为截石位，结合手术部位建立新的Trocar孔后行结肠癌根治术。有1例患者行S2、S4、S6三段联合部分切除，术中先采取左侧卧位切除S6和S4段病灶，然后调整为平卧位行S2段切除，改变体位后助手将镰状韧带往右侧牵拉后即可暴露切除部位，我们为减少对患者的创伤并未建立新的Trocar孔，在原本的操作孔行S2段切除时会因操作角度问题而造成肝实质离断困难，相应延长了手术时间，此问题还有待解决。

综上，左侧卧位下行腹腔镜肝右前叶或者右后叶部分切除术是安全可行的，具有术野开阔、暴露良好、手术时间短、出血少等优点。同时，左侧卧位行Pringle法血流阻断简便易行，然而，目前国内对此类手术报道较少，需要更多医疗中心参与研究及推广。