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腹腔镜肝门部胆管癌根治术8例临床体会
引证本文：
张素芳,徐建波,洪晟乾, 等. 腹腔镜肝门部胆管癌根治术8例临床体会[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(5): 276-281.
张素芳，徐建波，洪晟乾，李国安，严雨楼，祁付珍
南京医科大学附属淮安第一医院 肝胆胰外科，江苏 淮安 223300
[基金项目] 江苏省医学重点学科培养单位（JSDW202233）。
[第一作者] 张素芳（2000-），女，江苏淮安人，在读硕士。
[通信作者] 祁付珍，主任医师，博士，Email：qifuzhen@126.com。
[摘 要] 目的 探讨腹腔镜肝门部胆管癌根治术的可行性。方法 回顾性分析2019年6月至2023年11月7例以及2024年1月1例于南京医科大学附属淮安第一医院行腹腔镜肝门部胆管癌根治术的共8例患者的临床资料，分析患者临床资料、手术情况及术后恢复情况。结果 8例行腹腔镜肝门部胆管癌根治术的患者中，2例术前行经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）减轻黄疸，复查肝功能提示总胆红素降至80 μmol/L以内后手术。Bismuth分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲa型1例，Ⅲb型2例。手术方式：5例行腹腔镜肝门部肿瘤切除术，2例行腹腔镜肝门部肿瘤+左半肝+尾状叶切除术，1例行腹腔镜肝门部肿瘤+右半肝+尾状叶切除术。中位手术时间375(270~720)min，中位出血量350(200~800)mL，中位淋巴结清扫数7(3~11）个，R0切除率100%。术后8例患者平均引流管留置时间（11.0±2.5)d，平均镇痛时间（4.0±0.8)d，平均禁食时间（2.7±1.0)d，中位住院时间17(15±25)d，平均住院费用（7.8±2.2）万元。3例出现围手术期并发症，1例腹腔感染，1例A级胆瘘，1例上消化道出血，均经保守治疗后病情稳定，顺利出院。随访至2024年3月，中位随访时间16(2~48）个月。6例患者存活，2例因术后复发死亡，患者中位生存时间34个月。结论 本临床中心的初步研究表明，通过精准的术前评估，腹腔镜肝门部胆管癌根治术是安全可行的。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析2019年6月至2023年11月7例以及2024年1月1例就诊于南京医科大学附属淮安第一医院并接受腹腔镜肝门部胆管癌根治术的共8例患者的临床资料。其中男4例，女4例，中位年龄70（56～80）岁，平均肿瘤直径（1.9±0.2）cm。合并高血压3例，无患者合并糖尿病。CA199 27.8～1 000 kU/L。肝功能均为Child-Pugh A级，总胆红素（167.2±144.2）μmol/L，直接胆红素（153.7±136.1）μmol/L，谷丙转氨酶（208.3±101.2）U/L，谷草转氨酶（172.9±46.1）U/L。2例术前行经皮经肝胆管穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）减黄，复查肝功能提示总胆红素降至80 μmol/L以内后再行手术。使用围术期营养筛查工具进行术前营养状态评估，8例患者得分均为0分。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前评估
术前除常规检查外，对所有患者行磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）及肝脏三维重建（图1），评估胆道肿瘤位置、临床分型与血管的关系，熟悉肝动脉、门静脉的走向及血管变异。对于需行肝切除的患者，影像科医师在三维图像上计算出各个肝叶、肝段的体积，根据手术方式得到剩余肝脏体积，通过Urata公式得出患者标准肝脏体积，计算术后剩余肝体积占标准肝体积的比值是否满足代偿需求。若总胆红素171 μmol/L且需行半肝切除术，术前行PTCD减轻黄疸。禁食6 h，禁饮2 h，允许禁食前少量流质饮食、禁饮前口服400 mL的12.5%葡萄糖溶液，提升手术耐受性。
1.2.2 手术步骤
麻醉后脐下切开10 mm后建立气腹，“V”字形五孔法完成手术。置入腹腔镜探查全腹腔有无肿瘤转移。游离肝周围韧带，打开小网膜，解剖并显露肝门结构，在胰腺上方肝总动脉起始部清除淋巴结，解剖出肝总动脉，悬吊肝动脉后清扫8、9、12、13组淋巴结（图2A），必要时清扫16组淋巴结。在胰头上方横断胆总管，远端封闭，切缘送快速病理，保证切缘阴性。结合术前影像学检查判断Bismuth分级及肿瘤侵犯部位，明确下一步手术方式。
Bismuth Ⅰ型及Ⅱ型肝门部胆管肿瘤行局部切除术；Ⅲa型或Ⅲb型肝门部胆管肿瘤则分别需联合右半肝或左半肝切除术（图2B、2C、2D）。根据切除线，劈开肝实质至第一肝门处，游离出肝门部胆管肿瘤及对侧正常肝管，明确切除范围，确保保留侧胆管切缘阴性。Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管肿瘤还需分离肝短静脉并使用钛夹结扎，切除尾状叶。提起横结肠找到近端空肠，距离屈氏韧带20 cm处离断空肠，将近端空肠经结肠前提至肝门部行胆肠吻合术（图2E）。将距胆肠吻合口45 cm的空肠与近端空肠行肠肠吻合，取正中切口4 cm，取出标本。用双极电凝止血，必要时缝扎。最终冲洗腹腔后放置止血材料及引流管2～3根（图2F）。
1.2.3 术后处理
术后监测患者生命体征、中心静脉压及尿量，定时记录有无神志不清、腹痛腹胀、头晕、心悸等症状，密切观察引流液性状及总量，第1、3、5天定期复查血常规和生化指标全套，关注血红蛋白、胆红素、转氨酶、血氨及肌酐等指标，禁止患者食用坚硬、高蛋白食物，常规予以吸氧、保肝、补充白蛋白等治疗，促进肝脏再生，预防肝衰竭。
1.2.4 出院随访
患者出院后门诊随访，1个月后复查上腹部CT及肿瘤标志物，3个月后复查腹部MRI，若结果无异常则之后每半年复查1次CT。随访时间截至2024年3月。
1.3 观察指标
（1）术前一般资料、肝功能情况及营养状况，是否行PTCD减黄；（2）手术方式、手术时间、肿瘤直径、Bismuth分型、切缘病理、术中清扫淋巴结数量、出血量及输血情况；（3）引流管留置时间、禁食时间、镇痛时间、住院时间及治疗费用；（4）围手术期并发症：是否出现腹腔出血、肝衰竭、上消化道出血、胆瘘等；（5）术后随访时间及生存情况。
2 结果
2.1 手术情况
本组8例，Bismuth分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲa型1例，Ⅲb型2例。手术方式：行腹腔镜肝门部肿瘤切除术5例，行腹腔镜肝门部肿瘤+左半肝+尾状叶切除术2例，行腹腔镜肝门部肿瘤+右半肝+尾状叶切除术1例。R0切除率100%。
中位手术时间375（270～720）min，中位出血量350（200～800）mL，中位淋巴结清扫数量7（3～11）个。4例需要术中输血，输注悬浮红细胞2～4 U，输注血浆225～300 mL。
2.2 术后恢复情况
术后，8例患者平均引流管留置时间（11.0±2.5）d，平均镇痛时间（4.0±0.8）d，平均禁食时间（2.7±1.0）d，中位住院时间17（15～25）d，平均住院费用（7.8±2.2）万元。
3例出现围手术期并发症，均为Clavien Ⅱ级并发症，包括1例腹腔感染，1例A级胆瘘，1例上消化道出血，经保守治疗后病情稳定。无围手术期死亡病例。
2.3 术后随访
出院后门诊随访至2024年3月，中位随访时间16（2～48）个月。2024年1月行腹腔镜肝门部胆管癌根治术的1例患者，术后1个月复查上腹部CT及肿瘤标志物暂无异常。6例患者存活，2例因术后复发死亡，经Kaplan-Meier生存分析得出患者术后中位生存时间为34个月（图3）。
3 讨论
3.1 腹腔镜肝门部胆管癌根治手术策略
近几年腹腔镜胰十二指肠切除术的大量开展及其令人满意的临床疗效，证实高难度腹腔镜手术的远期预后可以与开腹手术效果相当，有力推动了腔镜技术在肝门部胆管癌中的应用。西班牙《SEOM胰腺胆道肿瘤临床指南》、美国《肝门部胆管癌》以及2019年我国制定的《腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议》均详细介绍了腹腔镜肝门部胆管癌的操作要点并提出手术切除范围。目前认为，肿瘤局部切除适用于Bismuth Ⅰ型以及部分Ⅱ型肝门部胆管癌，对于Bismuth Ⅲ、IV型肝门部胆管癌则行扩大范围切除，包括多肝段切除、半肝联合尾状叶切除、扩大半肝切除或左/右三叶切除，从而有效提高R0切除率和患者术后长期生存率。本中心对于Bismuth Ⅰ型、未累及肝管尾状叶汇合部的Bismut Ⅱ型肝门部胆管癌行肿瘤局部切除术，即胆管切除联合淋巴结清扫，Ⅲa型或Ⅲb型肝门部胆管癌分别需行右半肝或左半肝切除联合尾状叶切除术。若肝门部胆管癌分型为Bismuth Ⅲa型，肿瘤生长范围超过了P点，或Bismuth Ⅲb型肝门部胆管癌，肿瘤生长范围超过了U点，手术过程中肿瘤切除后将会留下多支胆管，腹腔镜下行多支胆管共干成型，做胆肠吻合难度较大，术后胆肠吻合口瘘与逆行性胆管炎的发生率增高，长期通畅率将会大大降低。对于Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌，若行手术治疗，则行尾状叶联合中肝切除术，术中有2个胆肠吻合口，即左外叶胆管和右后叶胆管与肠道吻合，该操作难度大，对于术者的腹腔镜技术要求较高，本中心大多行开腹手术。
肝门部胆管癌是一种临床预后极差的恶性肿瘤，R0切除是唯一有效的治疗手段，由于肝门解剖位置特殊，紧邻肝动脉、门静脉及下腔静脉，需要术中联合淋巴结清扫，胆道重建甚至需要行半肝及尾状叶切除，实现R0切除难度极大。因此，腹腔镜肝门部胆管癌根治术的安全性及疗效仍需更多的临床研究进一步证实。
3.2 腹腔镜肝门部胆管癌根治术前评估
基于这一现状，本中心严格按照操作流程建议筛选合适的患者，术前对肿瘤以及肝储备情况精准评估。通过三维重建和手绘图准确、立体、直观地掌握患者胆管受累程度，血管侵犯程度、血管变异及走向，选择合适的手术方案并模拟手术过程，有效保证了手术R0根治率，降低术中意外损伤及术后出血、胆瘘的可能。术前高胆红素水平会增加术后肝衰竭的风险，因此本中心对于总胆红素171 μmol/L且需行半肝切除术的患者，术前行PTCD减轻黄疸；对于肝功能Child-Pugh B级的患者行保肝、营养支持治疗，在肝功能恢复至Child-Pugh A级后再进行手术。量化评估肝脏储备功能最有价值的指标为ICG 15 min滞留率（ICG R15）。在患者肝功能为Child-Pugh A级的前提下，ICG R15在10%以内则需要保留40%以上的标准肝体积，ICG R15越高，需要保留的肝体积越大。本研究中，影像科医师根据三维图像和手术方式计算剩余肝脏体积，再结合标准肝体积判断肝功能储备是否满足肝切除手术要求。
3.3 腹腔镜肝门部胆管癌根治术临床结果分析
自2011年Yu等首次报道了14例腹腔镜下肝门部胆管癌根治术后，国内外多个临床中心陆续报道了相关研究。2020年的一项回顾性研究比较了腹腔镜手术和开腹手术治疗肝门部胆管的临床疗效，结果显示两组患者在术后住院时间、失血量、输血率和并发症发生率方面差异均无统计学意义；但相对于开腹组，腹腔镜组手术时间明显延长，患者术后1年和2年生存率有下降。但也有研究提示腹腔镜肝门部胆管癌根治术后患者的3年生存率和3年无复发率高于开腹组；从术中情况来看，多数研究均支持腹腔镜手术组在肿瘤分期、淋巴结清扫程度、R0切除率上与开腹手术组差异无统计学意义。本研究纳入的患者术后生存时间明显优于既往文献报道，我们认为原因有以下几点：（1）本研究纳入的患者肿瘤直径≤2 cm，均为T1期；（2）对于有血管侵犯、需要血管重建及Bismuth Ⅳ型等手术难度大、风险高、腹腔镜完成手术有一定困难的病例，我们在腹腔镜探查后均转为开腹手术；（3）本研究纳入的患者术后病理证实均为R0切除。本研究也证实了腹腔镜肝门部胆管癌根治术在R0切除率和淋巴结清扫方面的可靠性，术中出血及输血量、术后引流管留置时间、总住院费用及住院时间均在正常范围内，术后禁食时间及术后镇痛时间均较短，充分体现了腹腔镜手术创伤小、可减少术后疼痛、促进术后恢复的优势。本研究共出现3例围手术期并发症，包括1例A级胆瘘，予以经验性抗感染并保持引流通畅；1例腹腔感染，根据药敏结果调整抗生素，加强营养支持；1例术后消化道出血，予以禁食、口服去甲肾上腺素止血、质子泵抑制剂抑酸护胃，并补液扩容。3例患者术后并发症均为Clavien Ⅱ级，经保守治疗后症状好转，生命体征平稳，可以初步证实腹腔镜手术的安全性。
3.4 腹腔镜手术在肝门部胆管癌根治中的应用优势
对于难度高、操作复杂的手术，我们选择使用4K腹腔镜，除了界面更为清晰外，还可以提供充足的照明、放大的视野以及独特的观察角度，有利于清晰观察到肿瘤边界，实现精细化手术操作，减少对肝脏的压迫和腹壁损伤，保护侧支血管和淋巴循环。本研究中腹腔镜组的手术时间较长，主要是由于学习曲线的问题，相信随着术者经验的累积，未来腹腔镜手术的时间会不断缩短。随着现阶段仪器设备的不断发展，3D腹腔镜、达芬奇机器人辅助腹腔镜手术在肝门部胆管癌的治疗中均有应用。3D腹腔镜具有特殊的图像处理系统，可以提供三维立体手术视野，有利于还原腹腔内的真实情况，组织辨别能力更好。国内一些临床中心对Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌患者行3D腹腔镜手术，术后未出现Clavien Ⅲ级及以上并发症，且患者生存良好，初步证实了3D腹腔镜手术的安全有效性。达芬奇机器人辅助腹腔镜手术则具有操作更加稳定、灵活的特点，有研究证实，与开腹手术相比，腹腔镜肝门部胆管癌根治术有利于获取更多的淋巴结，更好地显露及解剖静脉，从而保证复杂肝切除的安全性，并有利于Bismuth Ⅲ、IV型术中肝管空肠吻合。由此可见，新的腹腔镜设备有利于提高肝门部胆管癌根治术的安全性和有效性。
4 小结
综上所述，本中心研究提示腹腔镜肝门部胆管癌是安全、可行的，有利于促进患者术后恢复，缩短住院时间。但现阶段还需要多中心随机对照研究进一步证实腹腔镜肝门部胆管癌根治术的安全性，目前仅建议在有丰富腹腔镜手术经验的中心选择合适患者慎重开展。随着经验、技术和腹腔镜设备的不断进步、完善，期待未来腹腔镜肝门部胆管癌根治术会成为一种重要的手术选择。
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