大叶性实变---大叶性肺炎及鉴别诊断

乐活科学 2024-12-03 09:29 广西

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大叶性实变--大叶性肺炎及鉴别诊断

实变定义

实变是一种表现为肺实质密度均匀性增高、掩盖了血管及支气管壁边缘的肺部异常表现,病变内可见空气支气管征，病理上，肺实变处的肺泡气体被渗出物或疾病生成的其他产物所取代(如感染性肺炎)。

常见疾病

肺叶性实变是大叶性肺炎的典型表现形式。根据形态学,肺炎分为大叶性肺炎和支气管肺炎,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是引起大叶性肺炎最常见的病原体,结核分枝杆菌也可引起大叶性肺炎；肿瘤性病变如浸润性黏液腺癌和BALT淋巴瘤等也可表现为肺叶实变阻塞性肺炎、痕性或被动性肺不张以及肺梗死也可引起肺叶实变分布。

大叶性肺炎的肺叶实变常分布于肺野中、外带与此相反,非典型肺炎常表现为小叶中心性结节影或腺泡样阴影,以及小叶实变影或小叶GGO,可散布于整个肺野。

临床意义

大叶性肺炎的典型表现为急性进展的发热和咳脓痰,还可出现呼吸困难、胸膜炎性疼痛和咯血。常见白细胞增多,提示为急性炎症。在年老体弱或免疫抑制的患者中,上述症状可较轻微或缺乏。肺部听诊时可闻及吸气性爆裂音。

大叶性肺炎以肺泡实变和渗出性炎症为主要病理改变，患者表现为高热、咳嗽、寒战等症状与体征支持大叶性肺炎的诊断,若病情进展迅速,亦有助于急性大叶性肺炎的诊断。

大叶性肺炎

病理学

大叶性肺炎的主要特征是肺叶大部分或整个肺叶的纤维蛋白化脓性实变,而支气管肺炎则表现为斑片状实变。

四个阶段

充血水肿期：毛细血管充血,肺泡腔渗液并有少量中性粒细胞；

红色肝样变期：肺泡腔内见大量融合渗出物、中性粒细胞和红细胞,充盈肺泡腔)

灰色肝样变期：红细胞渐进性崩解；

溶解消散期：成纤维细胞充填。

CT表现

CT上,大叶性肺炎主要表现为某一肺叶内相邻肺段的均匀性气腔实变,实变周围可见GGO。实变通常跨越小叶和肺段边界。常见空气支气管征，支气管充气征主要由支气管周围肺组织氧气含量降低、密度升高造成，病灶多以肺实质变为主。

▲上图2020.7.20检查右肺中叶大叶性肺炎，病灶大片实变影，内部支气管充气征，支气管充气征主要由支气管周围肺组织氧气含量降低、密度升高造成。

▲同上病例：经过治疗后，2020.8.6复查，肺内病变吸收减少，实变影中更多的支气管充气征。

▲老年患者，右肺下叶大叶性肺炎，11天治疗后病灶吸收减少。

▲男性51岁，右肺下叶大片实变影，内部见支气管征，经过10治疗，病灶吸收减少。

由于在患病的相同时间不同的患者可存在不同的病理过程，因而影像学表现可出现同病异影征象，加之一些其它病症可出现类似的影像改变，造成异病同影的复杂征象。充血期与过敏性肺炎、大叶性实变期与肺癌伴阻塞性肺不张及肺炎局限于肺段的实变期与周围型肺癌等均可存在相似的影像改变。

CT-病理对照

大叶性肺炎的典型组织学表现是肺泡腔内充填渗出性水肿液及中性粒细胞,通常开始于邻近脏层胸膜的肺野外带,并通过肺泡毛细血管和小气道向心性扩展,引起均匀性实变。大叶性肺炎磨玻璃影环绕发生率高达100%。这主要由于大叶性肺炎患者肺泡腔内细胞填充较少，肺泡腔不完全充填可呈现GGO，CT上的空气支气管征对应仍有气体充填的支气管及周围炎性渗出。

鉴别诊断要点

1.出现急性肺炎的症状与体征及病情进展迅速有助于急性大叶性肺炎的诊断；

2.CT上出现空气支气管征的支气管,如见到夹角拉伸受挤压,增宽以及周围的叶间裂隆均提示肺黏液腺癌的诊断；

3.进展隐蔽、缓慢的实性病变有助于BALT淋巴瘤的诊；

4.当怀疑为黏液癌时,可行MRI检查明确是否存在所谓的“MR白肺征；

5.肺窗上肺野外带实变区如显示中心亮影(反晕征的一种),则高度提示为肺梗死症状与体征；

▲病例来源中影-心胸医学影像联盟，粘液腺癌，右肺大片状实变影，叶间裂膨隆，内部见局部坏死及走行紊乱血管影，纵隔的界面毛糙，病理诊断粘液腺癌。

▲BALT,肺炎型，实变影中见支气管充气征

▲右肺大片实变影，右肺上叶、中间段支气管支气管结节肿物，粘膜充血。

病例来源：李梦杰刘鹏发表于《临床肺科杂志》2019年12月《气管黏膜相关淋巴组织结外边缘区 B 细胞淋巴瘤 1 例报告》

▲右肺大片实变影，CTPA证实肺动脉栓塞造成的肺梗死，呈片状楔形影，基底部靠胸膜面。

部分文字来源：《肺部CT精解》

原著 Kyung Soo Lee；Joungho Han；Man Pyo Chung；Yeon Joo Jeong

主审：许乙凯、王贵生

主译：吴元魁、蔡开灿

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