检验人如何对糖化血红蛋白“辨伪去妄”

文摘   2024-12-03 12:08  

作者|曾宇嘉

单位|贵港东晖医院检验科





前言

糖尿病(DM)是21世纪全球范围的流行病,其诊段标准主要是根据临床症状、空腹血糖、糖耐量试验等指标。临床上常运用中糖化血红蛋白、果糖胺对糖尿病患者进行定期检查,这是因为二者在血糖控制水平上有着独特的意义。


糖化血红蛋白的主要组成部分是HbA1c,是血液中葡萄糖与血红蛋白β链N段末端缬氨酸非酶促结合的稳定产物(即SA1c)。HbA1c反映了过去120天(红细胞生命周期)的血糖水平,不受短期血糖波动影响。


果糖胺主要是血糖与白蛋白的非酶促反应,反映了过去2~3周(白蛋白半衰期)的血糖控制水平。


最近笔者在审核体检科HbA1c结果时,发现有两例HbA1c结果低于下限,但其空腹血糖及尿糖均在正常范围内,当下受限于工作经验不足未能想清内里乾坤,经查阅资料才明白是怎么回事。



案例经过


案例1:

29岁男性体检,实验室检查如下:

HbA1c 3.8%↓(参考范围4-6 %);空腹血糖、肝肾功能、甲功大致正常;血常规提示贫血。(见图1-图3)


图1  糖化血蛋白报告


图2  生化报告


图3  血常规报告



案例2:

32岁女性体检,实验室检查如下:

HbA1c 3.8%↓;空腹血糖、餐后2h血糖、肝肾功能及甲功大致正常;血常规提示贫血。(见图4-图7)


图4  糖化血红蛋白报告


图5 生化报告


图6  餐后血糖报告


图7  血常规报告


案例3:

34岁女性体检,实验室检查如下:

HbA1c正常;空腹血糖6.46mmol/L↑;肝肾功能、甲功大致正常;血常规的红细胞相关参数及直方图提示为小细胞低色素性贫血(见图8-图10)。


图8  糖化血红蛋白报告


图9  生化报告


10  血常规报告


图11  果糖胺报告



案例分析

我室使用迈瑞H50检测糖化血红蛋白,采用基于离子交换的高效液相色谱(HPLC)检测原理,可以识别常见的血红蛋白变异体。


测量时将血液标本载入层析柱后,因各种血红蛋白所带电荷不同,在选定条件下将依次被洗脱下来,最终得到相应的血红蛋白层析谱(正常含6个峰),左起第五个峰表示HbA1c(见图12)。


图12  血红蛋白色谱图


可能造成HbA1c降低的情况有:

1.贫血:红细胞生存周期变短(如肝脾肿大、妊娠期等)、存在血红蛋白变异体(如HbS、HbC、HbD、HbE及HbF等);

2.低血糖;

3.糖基化速率:长期大量服用Vc和Ve。


可能造成HbA1c升高的情况有:

1.脾切除;

2.再生障碍性贫血;

3.巨幼贫(VB12、叶酸缺乏,核幼浆老);

4.缺铁贫(红细胞寿命变长);

5.嗜酒、肾脏疾病;

6.长期大剂量服用乙酰水杨酸盐、羧基尿等。


基于可能存在的干扰,HbA1c可以反映过去3个月整体血糖的水平但不能取代日常监测,干扰多见于血红蛋白变异体:


一方面是高效液相色谱法学可检测出不同的血红蛋白变异体,若变异体不能有效地与HbA1c分离,将造成结果异常;另一方面也是因为变异体影响着红细胞的生命周期。


与HbA1c相比,果糖胺对短期平均血糖的变化更灵敏,其主要受白蛋白的浓度和半衰期影响。


我们看到案例1和案例2,HbA1c水平均低于下限(<4%),检查仪器无报警且质控在控;空腹血糖正常;肝肾功、甲功均大致正常;但由血常规的红细胞参数及图形信息提示为小细胞低色素性贫血(如地贫、缺铁贫等)。


两广为地中海贫血高发区,实验室对此已屡见不鲜。地贫患者是因为红细胞生命周期变短、存在血红蛋白变异体及糖基化过程受阻导致的HbA1c假性减低。


进一步分析得出案例中HbA1c偏低可能是受到贫血的干扰,可惜均未查果糖胺,且标本保存超7天,无法进一步验证。


如果说HbA1c是因为低值才受到的关注,随之带来一个思考:血糖控制不佳的患者,其HbA1c水平一定会高吗?


案例3或许可以给我们带来答案,其HbA1c正常,空腹血糖升高,HbA1c水平与其相矛盾。首先会想到可能是空腹血糖生理波动或近期血糖控制不佳的原因,再看血常规提示小细胞低色素性贫血,似乎也不能排除血红蛋白变异体的影响。


于是将其血清标本找出再次上机检测果糖胺,结果321umol/L↑(见图11),证实HbA1c结果受到了干扰,通过毛细管电泳法可以明确血红蛋白变异体的类型。


这样一个正常的HbA1c结果,很容易让患者误以为近3个月血糖水平控制尚可,进而延误治疗。



总结

HbA1c虽然在临床上作为评估长期血糖控制的“金标准”,但对于贫血和血红蛋白异常疾病的患者来说,HbA1c的结果并不可靠。


在检验工作中,若遇到HbA1c与血糖水平不符的情况(见图13),除了近期血糖变化,我们还需要关注任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素,比如红细胞生存周期、血红蛋白变异体及药物等。


我们需要结合血常规、HbA1c的血红蛋白图谱,当识别出血红蛋白变异体的存在,应提示临床此结果可能受到干扰,建议查毛细管电泳法明确血红蛋白变异体的类型,在后续评估血糖水平上选择果糖胺更为恰当。


图13  糖化血红蛋白与血糖关系对照表





参考文献:中国2型糖尿病防治指南(2020版)



end



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编辑:李玲     审校:陈雪礼


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