颈动脉狭窄怎么办，手术还是药物治疗？

学术 2024-12-11 20:28 北京

下面是一个新英格兰医学杂志NEJM的病例：颈动脉狭窄如何处理？

病例介绍

一名吸烟并患有高血压的53岁女性出现了短暂的右侧麻木。6个月后，突然出现了失语和右侧轻偏瘫，48小时后缓解。计算机化体层摄影血管成像（CTA）检查显示了左侧颈内动脉内、恰好位于分叉的远端有70%狭窄。磁共振成像（MRI）确定有左侧额颞叶梗死，没有出血形成或脑水肿。心脏检查正常。

如何对这例患者的颈动脉狭窄进行最适当的处理？

临床问题

颈动脉疾病大约引起了10%～20%的卒中，适当的干预对于卒中的二级预防、可能还有一级预防均有重要意义。颈动脉狭窄的程度是卒中发生危险的最强决定因素。

粥样硬化

动脉粥样硬化是颈动脉最为常见的病变，最多见于颈动脉分叉处（图1A和1B）。动脉粥样硬化斑块最常通过发生在脑动脉或视网膜动脉分支的远端栓塞引起症状，血流动力学改变明显的腔内狭窄也可能导致灌注的极度减少。

（图1a 显示的大脑动脉造影图片标注了支架置入前的狭窄斑块（箭））

(图1b 显示血管造影的三维重建)

多数栓子来自斑块表面的血小板活化，少数情况下来自胆固醇颗粒。（血栓）帽破裂形成的“不稳定斑块”可能引起栓子。视网膜小动脉栓子可引起一过性单眼失明（一过性黑朦）。

大脑循环的栓子最常栓塞于大脑中动脉分支，不过也可终止于大脑前动脉或后动脉分支，这取决于大脑动脉环（威利斯环）的解剖结构。

如果密切追问因颈动脉疾病导致卒中的患者，至少有50%的患者报告卒中前有符合一过性脑缺血发作（TIA）的症状。颈动脉疾病相关的卒中综合征包括同时出现的一些运动或感觉症状（累及对侧面部、臂部或腿部），或者言语、语言或视觉症状。

重度狭窄所导致的血流量下降可引起与位于大脑前动脉、中动脉和后动脉之间的边缘带脑部区域相关的症状，该处的灌注压最低，对近端狭窄引起的血流进一步下降最为敏感。这类病变常常导致复发性TIA。

这类TIA较为短暂（<1分钟），患者有时会出现肢体抖动，相比之下，栓塞性TIA的时间更长（5～30分钟）。脑部影像学检查可区分边缘带（“分水岭”）梗死与栓塞性梗死。

颈动脉疾病患者的预后与狭窄程度的相关性最为密切，2 mm的腔内残存直径或者直径减小60%～70%与卒中危险的显著增加有关。斑块溃疡形成常见，不过与之后同侧的缺血性卒中没有强烈相关。

虽然一些患者的颈动脉完全阻塞可引起重度卒中，但是，在与颅内动脉间存在充分侧支循环的患者中，也可以不出现症状。对侧颈动脉通过前交通动脉提供侧支循环。

因此，对侧颈动脉狭窄或阻塞是安排治疗时应该考虑的、重要的危险决定因素。颈动脉虹吸部的动脉粥样硬化也可引起TIA或卒中。

夹层与纤维肌性发育不良

颈动脉夹层是45岁以下患者发生卒中的一个常见原因，（夹层）常经无创血管影像学检查发现。颈动脉夹层通常发生于分叉远端约2cm处，而且可能与C2和C3椎骨的横突或者茎突对动脉的损伤有关。

夹层可自发性地出现，是由血管中膜内的血肿经内膜破裂、继而影响动脉管腔所致。如果夹层沿（血管）外膜延伸，则可发生夹层动脉瘤（常被错误地称为假性动脉瘤），但是，除非夹层向颅内延伸，这些动脉瘤很少发生出血。

超过60%的夹层会出现明显的同侧颈部、面部或者头部的疼痛，如果这种头痛发生在创伤后，或与TIA或卒中有关，就应该怀疑夹层。霍纳综合征也可表现为动脉壁交感神经受损的结果，下组颅神经可受到压迫。在自发性夹层患者中，应考虑遗传性胶原异常，如埃勒斯-当洛斯综合征（Ⅳ型）。

纤维肌发育异常在女性中是男性的两倍，其标志为动脉壁纤维增厚，中膜最为常见。纤维肌发育不良与颅内动脉瘤和颈动脉夹层相关。夹层与纤维肌发育不良可引起卒中，原因是栓塞或可明显影响血流动力学的管腔狭窄。

较为少见的其他动脉病变超过了本综述的讨论范围。颅外颈动脉盘曲、成环及打结较为常见，不过很少存在病理学意义。

策略与证据

诊断

颈动脉血管杂音可能提示存在有临床意义的颈内动脉疾病，这一表现见于70%～89%的、有2 mm腔内狭窄的患者中。不过，杂音是一项非特异表现，在5%的45～80岁、临床没有明显颈内动脉疾病的患者中均可以听到。

表1列出了评价颈动脉病变的各种检查。

最常见的筛查检查是双功能多普勒超声（图2）。超声对于发现颈动脉斑块钙化和斑块内出血及测量狭窄程度具有高度的准确性，适用于颈动脉分布区域有缺血症状或有颈动脉杂音、且需要接受干预的患者。收缩流速的峰值超过200 cm/sec常提示狭窄≥50%。

CTA与磁共振血管造影（MRA）广泛用于颈动脉的评价。颈动脉多普勒超声联合CTA或MRA可能就足以为颈动脉病变的治疗做出临床决策。不过，在一些病例中，可能需要脑血管造影来提供更多的解剖学细节（图1A和1B）。

各种检查中所获得的最重要的信息是狭窄的百分数。北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）中所采用的测量方法应用最为广泛（图1C）。可根据以下公式对最小残腔的直径与颈动脉分叉远端正常动脉的直径进行比较：狭窄百分数=[1-（最小直径÷远端直径）] × 100。

影像学检查还可以分辨分叉部位与下颌角的关系、斑块的范围、远端动脉扭曲或狭窄的情况以及对侧颈动脉和侧支血流的情况，并常常可用于区分动脉粥样硬化与其他病况。

(图1c显示采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验标准计算的狭窄百分比，最小直径（X3）为0.89 mm，远端直径（X2）为3.30 mm。狭窄百分数按照[1-（X3÷X2）]×100 的公式计算，本病例中为

73%)

人们对评价颈动脉粥样硬化的其他技术也有描述，这些包括动脉壁高分辨MRI评价斑块形态特点，超声评价颈动脉内膜厚度，超声检出微栓子，以及斑块或炎症区域表面黏附分子的影像学检查。不过目前仍缺乏确定这些技术在临床实践中所起作用的数据。

药物治疗

通过积极治疗纠正颈动脉粥样硬化的危险因素（尤其是高血压和高脂血症）以及戒烟是预防卒中发生的核心手段。此前一篇临床实践文章及卒中一级和二级预防指南均总结了降低卒中危险的措施。

需要提及危险因素处理（尤其是对于严重颈动脉狭窄患者）方面的一些问题。在高血压患者中，纠正狭窄前制定治疗目标时，必须考虑过度的积极治疗有降低脑灌注的危险。

对于经过治疗的患者，应对临床有无加重进行仔细的随访，应立即对相对低血压进行纠正。

另外，还需要特别注意控制血压，避免颈动脉内膜切除术或置入支架时的低灌注，以及术后即刻发生的过度灌注综合征。

对于卒中的一级和二级预防，他汀类药物均有效，可稳定、甚至减轻颈动脉壁内膜-中膜的增厚。

从理论上来讲，抗血小板药物的治疗对引起血小板激活的颈动脉斑块特别有益。

对于接受颈动脉内膜切除术治疗的患者，围手术期应用阿司匹林可降低围手术期的卒中危险。对于卒中的长期二级预防，现有指南建议应用阿司匹林、氯吡格雷或联合应用阿司匹林与双嘧达莫。

由于出血危险增加，不建议联合应用阿司匹林和氯吡格雷，不过来自冠状动脉支架研究的数据表明，这种联合用药应在颈动脉支架置入后常规短期应用（1～3个月）。

现有的指南均建议，在急性颅外（动脉）夹层的患者中，在肝素抗凝治疗后，随后进行华法林治疗3～6个月。更新型的口服抗凝药在这些患者中尚无研究。对于广泛创伤、颅内（动脉）夹层或发生后数周才发现的夹层，很可能不应进行抗凝治疗。抗血小板药物治疗是一种合理的替代治疗，一项在颈动脉夹层患者中比较华法林与阿司匹林的研究正在进行中。

纤维肌发育不良患者通常可采用服用阿司匹林来预防卒中。

颈动脉内膜切除术

症状性颈动脉狭窄在纳入单侧颈动脉狭窄（症状性狭窄）相关TIA或卒中患者的几项随机试验中，颈动脉内膜切除术降低了随后的卒中危险。

NASCET中，在狭窄≥70%的患者中，随机被分配至颈动脉内膜切除术（加药物治疗）组患者发生单侧卒中的2年危险为9%，相比之下，被分配至单独药物治疗组为26%（P<0.001）。

在狭窄为50%～69%的患者中，颈动脉内膜切除术组的5年（卒中发生）危险为15.7%，相比之下，药物治疗组为22.2%（P=0.04）。在狭窄<50%的患者中，颈动脉内膜切除术未带来益处。

在随机被分配至颈动脉内膜切除术的全部患者中，5.5%发生围手术期卒中（3.7%为非失能性的，1.8%为失能的），1.1%死亡，5.5%出现伤口血肿。另一项比较颈动脉内膜切除术联合药物治疗与单用药物治疗的欧洲颈动脉手术试验33也得出了类似结果，在狭窄≥70%的患者中，手术有明显获益。

对大型颈动脉内膜切除术试验进行的荟萃分析显示，如果这一操作在TIA或卒中后2周内（而不是之后）进行，则获益最大。

无症状性颈动脉狭窄不伴有同侧症状的颈动脉狭窄（无症状性狭窄）常在筛查性超声检查或对有症状的对侧动脉进行检查时被发现。虽然已有几项随机试验对这一问题进行了研究，但是，无症状性狭窄最恰当的治疗仍不如有症状的病变清楚。

无症状性颈动脉粥样硬化手术研究纳入了狭窄>60%的患者，这些患者随机被分配至颈动脉内膜切除术联合药物治疗或单用药物治疗组，研究在平均随访2.7年后终止。围手术期死亡或卒中的联合危险为1.5%。

颈动脉内膜切除术后5年内的单侧卒中发生危险为5.1%，相比之下，未接受颈动脉内膜切除术者则为11.0%（P=0.004）。无症状性颈动脉手术试验是欧洲的一项类似研究，该研究显示，颈动脉内膜切除术带来了相似的卒中危险降低，不过围手术期卒中或死亡率则更高（3.1%）。

在两项研究中，颈动脉内膜切除术相关的卒中危险的绝对降低仅为1个百分点/年，这一结果提示，（该治疗）很可能仅在预期寿命较长的患者中具有实质性的获益。

男性中绝对危险降低为11个百分点，而女性中仅为2.8个百分点。在事后分析的结果中，除女性性别以外，与手术危险增加相关的因素还包括了斑块较大以及对侧颈动脉存在狭窄或者阻塞。

对于使围手术期并发症发生危险最小化以及使颈动脉内膜切除术有限的临床获益能够实现，（操作者）在手术方面的专业知识以及手术方面的技巧极其重要。

由于这些试验均是在20多年前进行的，当时尚未应用他汀类药物和其他积极方法来处理危险因素，如果两组患者均能接受当今的药物治疗，则可能就无法再观察到内膜切除术在无症状患者中的颈动脉益处了。

颈动脉支架

在颈动脉内膜切除术并发症（如对侧阻塞或严重冠状动脉病变）危险较高的患者中。颈动脉支架置入血管成形术已经成为了颈动脉内膜切除术的替代选择。颈动脉内膜切除术高危患者保护性支架置入和血管成形术研究显示，置入支架（这些支架带有栓子保护装置）组在30天时的卒中、心肌梗死或死亡的复合终点发生率（4.8%对9.8%）方面不劣于颈动脉内膜切除术，在31天至1年内的同侧卒中或死亡发生率方面也不劣于颈动脉内膜切除术。

不过，其他试验则因颈动脉支架围手术期的神经系统事件发生率较高而中止。最近，颈动脉血管再血管化内膜切除对比支架置入试验（CREST）47及国际颈动脉支架研究（ICSS）提供了更多有意义的结果。

在CREST中，血管造影狭窄为50%或超声或CTA狭窄≥70%的无症状性患者被随机分配接受研究中的治疗，这项研究要求对介入医师进行采用远端保护装置的训练。

CREST显示，支架置入组与内膜切除术组在4年随访期内的复合转归发生率（7.2%对6.8%）在总体上没有显著性差异，复合转归包括围手术期的严重并发症（卒中、心肌梗死或死亡）及单侧卒中。

尽管是否有症状对结果没有明显影响，但治疗与年龄之间存在明显的相互作用：年龄<70岁的患者在颈动脉支架置入后转归略佳，而年龄较大的患者从颈动脉内膜切除术中获益更多。颈动脉内膜切除术组与支架置入组相比，围手术期心肌梗死发生率更高（2.3%对1.1%），而围手术期卒中发生率较低（2.3%对4.1%）。

随访2年时，两组患者中颈动脉再狭窄（继发卒中的一个预测因素）的发生率相对较低（约为6%）。在ICSS的患者中，研究者仅仅报告了短期随访结果，不过随机被分配至颈动脉支架置入组的患者120天时的卒中、死亡或心肌梗死危险均显著升高。在两项研究中，药物治疗均由经治医师决定。

总之，现有数据为以下人群接受颈动脉内膜切除或颈动脉支架置入提供了支持：大部分症状性狭窄>70%的患者（24个月时，预防1例卒中需要治疗的例数为6例），经选择的症状性狭窄为50%～69%的某些患者（5年时预防1例卒中需要治疗的例数为15例），以及无症状性患者中特定的、围手术期并发症危险较低的亚组患者（如临床上没有明显的心肺病变或其他并存病况，且年龄<70岁）（5年时预防1例卒中需要治疗的例数为17例）。

目前将颈动脉内膜切除术视为大部分患者中更为合适的干预手段，不过对于特定患者（如年龄<70岁、解剖特点更为合适者，或者有症状、狭窄严重、且有并存状况、手术危险较大者）可能从颈动脉支架置入术中获益更多。

不确定领域

与单用现有药物治疗相比，现有药物治疗联合颈动脉内膜切除术或颈动脉支架置入在无症状性颈动脉狭窄患者（尤其是女性）中的获益尚不确定。卒中后进行颈动脉干预的最佳时机及选择也仍不确定，在需要接受其他大手术（尤其是冠状动脉旁路移植术）的颈动脉狭窄患者中，操作的时机和选择也不确定。

目前还不清楚颈动脉支架置入技术的改进，是否能降低并发症的发生率。在夹层或纤维肌发育不良患者中，尚缺乏颈动脉支架置入术获益与危险的数据，这些患者在干预后发生并发症的危险较高，而夹层常可通过药物治疗愈合。关于颈动脉支架置入后双重抗血小板治疗的最佳疗程，目前也不确定。

指南

颈动脉狭窄患者的治疗指南此前已有发表。本文中的建议与这些指南大体相符。

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结论与推荐

小病例中描述的患者发生过一次TIA，6个月后又发生了一次卒中，卒中原因是左侧颈内动脉狭窄性粥样硬化斑块来源的栓塞。她发生继发卒中的危险较大，应该对颈动脉狭窄进行治疗。根据随机试验和现有指南的荟萃分析，我会建议在她卒中后2周内接受治疗。

颈动脉内膜切除术或支架置入是治疗的一种选择。虽然颈动脉内膜切除术在许多病例中更为合适，但考虑到这例患者相对年轻，且近期发生过一次卒中（这使其手术和全身麻醉的相关危险增加），只要颈动脉支架置入术可治疗她的病变，会将她视为这一方法的合适候选者。

需要建议并通过治疗帮助她戒烟。她的高血压应得到充分控制，她应接受他汀类药物的治疗。虽然支架置入后阿司匹林与氯吡格雷联合治疗的最适当疗程仍不确定，但我会建议她接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗1月，之后无限期服用阿司匹林。

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病例来源：N Engl J Med 2013;369:1143-50.

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提示：本文仅作为科普文章，具体诊疗请在专业医生指导下进行

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