患者女性，50岁，因“血尿10余年”入院。患者入院前10余年体检时发现尿潜血阳性，偶有尿蛋白阳性，当时无肉眼血尿，无下肢水肿，无血压升高，无腰痛，无发热、咯血，无皮疹、关节痛，无口腔溃疡、脱发等，未予重视及系统诊治。入院前1周就诊于我院门诊，查尿红细胞89.30个/ul，血肌酐(酶法)78mo1/L，血白蛋白(溴甲酚绿法)47g/L，抗核抗体阳性(胞浆型1:80，均质型1:80)，ANCA(-)、抗GBM抗体(-)”，为进一步诊治入住我科。病程中患者左手指间关节、足跟间断麻木感。患者自本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可，大便如常，小便如上述，夜尿1次/晚，体重未见明显下降。体健。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史。否认传染病史。否认过敏史。否认输血史。父亲47岁时因“尿毒症”去世，具体不详。否认家族遗传病史。体温36.6℃，脉搏64次/分，呼吸18次/分，血压98/57mmHg。发育正常，营养良好，神志清晰，呼吸平稳，问答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中。胸部外形正常，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音、湿啰音，心律齐，杂音未闻及。腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。双侧肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。血常规、凝血功能、心肌酶谱、游离甲功未见异常。免疫固定电泳，ANCA，抗GBM抗体，风湿抗体，血游离轻链，血IgG4、肿瘤标记物未见异常。免疫全项：抗核抗体1:80（胞浆型），1:80（均质型），余未见异常。抗磷脂酶A2受体抗体阴性。生化：总蛋白76g/L，白蛋白（溴甲酚绿法）47g/L，谷丙转氨酶11U/L，尿素4.7mmol/L，肌酐（酶法）78umol/L，总胆固醇5.41mmol/L，甘油三脂0.63 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.44mmol/L，葡萄糖4.6mmol/L。尿常规：尿潜血+，尿白蛋白-；尿相差镜检：红细胞89.3个/μL，红细胞16.24个/HP，肾小球性红细胞；尿微量白蛋白肌酐比4mg/g；24小时尿蛋白定量220mg。传染病指标未见异常。血沉31mm/H。胸CT：两肺间质纹理增多，局部间质病变。双肺散在索条影，考虑慢性炎症。两肺多发微小结节影，建议结合临床复查。腹部彩超：肝，胆、胰、脾未见明显异常。肾脏彩超：右肾9.8*3.5cm，左肾9.8*4.6cm，左肾中强回声团（错构瘤？），右肾未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张，膀胱未见明显异常。心脏彩超：EF63%，二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）。患者中年女性，血尿多年，肾性血尿，尿蛋白较少，血压及肾功能正常，免疫指标未见明显异常，肾病理光镜可见足细胞泡沫样改变，电镜提示少数足细胞胞浆内及个别肾小管上皮细胞胞浆内可见髓样小体。患者既往体健，未服用羟氯喹及其他一些可能导致髓样小体出现的药物，病程中出现左手指间关节、足跟间断麻木感，故高度怀疑Fabry病可能。患者入院时曾否认家族遗传性疾病，于是对患者家庭成员进行了详细的调查，确实有遗传性疾病倾向，具体如下：为了明确患者是否为Fabry病，进一步行全外显子组测序，结果如下：综合以上病史，化验检查结果及家系调查，考虑患者诊断为Fabry病，进一步行相关酶学检查。为何患者足细胞内出现髓样小体？髓样小体会出现在哪些疾病中？髓样小体（myelinbodys MBs）是细胞内成堆的成螺纹或网状排列的嗜锇性的膜性成份小体，被认为是法布里病（Fabry，FD）的诊断指标，它的存在通常与 FD有关。FD是一种罕见的以溶酶体α-半乳糖苷酶A(x-Gal A)活性下降为特征的X-连锁的遗传性、代谢性疾病，其发病机制为编码α-Gal A的GLA基因发生突变导致该酶的活性降低，引起其作用底物神经鞘脂类化合物(绝大部分为三聚已糖神经酰胺，Gb3)在溶酶体中不断蓄积，从而在肾脏、心脏、神经、皮肤等器官贮积，进而出现多系统临床症状，如肢端疼痛或感觉异常，皮肤血管角质瘤，排汗减少，血尿，蛋白尿，头晕，胸闷等。在FD中，MBs呈同心层状或螺旋状的电子致密物质层，通常在肾脏中每种细胞类型的扩大溶酶体中发现。然而，在没有FD临床证据的活检中，MBs并不罕见，其多继发于医源性磷脂病。早在1948年，在动物模型和用阳离子两亲性药物(CADs)治疗的患者中就有MBs的报道，CADs是一种含有阳离子两亲性结构，能够诱导磷脂病的药物，如庆大霉素和氯喹[1-4]。从那时起，超过50种FDA批准的药物与MB溶酶体积累的发展有关(表1)，也称为药物性磷脂病(DIP)[5]，肾活检显示DIP的病理特征与FD难以区分，包括光镜显示足细胞明显空泡化，电镜显示MB。氨基糖苷类、羟氯喹和胺碘酮等药物导致的DIP累及肾脏比较常见，其他药物，包括抗胆固醇药物(如他汀类药物和非诺贝特)、β受体阻滞剂、抗抑郁药(如三环抗抑郁药、西酞普兰和氟西汀)、大环内酯类药物(如阿奇霉素)和抗雌激素治疗(如他莫昔芬)，已被报道在其他器官系统，特别是肺和肝脏，以及在动物和细胞模型中引起DIP。有研究报道舍曲林和肼屈嗪也可诱导磷脂病[7]。医脉通肾脏健康俱乐部欢迎你
<加入社群、获得帮助、相互支持>
群内公益活动包括：专科医生答疑、营养师饮食指导、免费线上问诊，每日健康科普更新；
进群方式：扫码添加下方小助手，报疾病名称，小助手拉您进相应社群；
和医脉通一起守护健康，欢迎您的加入！
![]()
欢迎扫码进群
CADs具有相似的结构特性，包括一个由芳香或脂肪环组成的疏水结构域，以及一个在生理PH下带正电荷的亲水侧链。由于它们的阳离子结构，它们可以很容易地进入细胞，在溶酶体的酸性环境中被质子化。这些随后与磷脂形成复合物，磷脂酶无法消化，导致它们在溶酶体中积累。另一种理论认为，CADs通过竞争或变构机制直接结合并抑制溶酶体磷脂酶。一些人提出，CADs通过干扰磷脂酶中的阳离子残基与带负电荷的磷脂之间的静电电荷相互作用来抑制磷脂酶的活性，由于磷脂酶的活性随着带负电荷的膜脂的增加而增加，CADs可以通过中和膜电荷来抵消这种活性。其他研究结果也表明，通过这种电荷干扰，CADs导致磷脂酶从溶酶体中移位，导致其被溶酶体蛋白酶降解。通过这些过程，CADs似乎可能导致细胞毒性，这已得到体外研究和病例报告的支持。有研究显示，在163种被检测的药物中，福辛普利是磷脂分解代谢最有效的抑制剂[7]。那么，FD如何与其他溶酶体蓄积病或者细胞内有MBs聚集的疾病鉴别呢? 黎磊石教授指出：光镜下由于鞘糖酯被二甲苯抽提，因此病变细胞呈泡沫状；而在树脂包埋的半薄切片中，由于以锇酸二次固定，电镜下可见构成MBs的致密层，有明暗带构成[8]。而其他疾病所出现的MBs其致密层无明暗带[9,10]。FD患者，MBs主要见于肾小球脏层上皮细胞或血管壁，而某些药物如氯喹、氨基糖苷类抗生素引起的MBs一般不会出现在脏层上皮细胞，所以脏层上皮细胞MBs是FD的特异性诊断指标。2022年Hae等人[6]对罗切斯特大学医学中心4400名接受了原生和移植肾活检的患者进行分析，其中32例患者通过电子显微镜鉴定出MBs。32例患者中有6例患有FD，6例FD患者中，其中3例有附加病理：1例为kappa型轻链沉积病(LCCD)，1例为薄基底膜病(TBMN)，1例为锂相关慢性小管间质肾病(CIN)；其余26例没有FD。在非FD患者中，3例发生羟氯喹引起的MBs，2例怀疑是抗抑郁药舍曲林和降脂药瑞舒伐他汀引起。在非FD中，MBs最常见于足细胞(85%)，但通常是罕见或局灶性的，与黎磊石教授报道不相一致；相比之下，FD组的所有病例在足细胞中都有大量的MBs(100%)，并且大多数涉及壁细胞、小管细胞、内皮细胞和血管肌细胞。在FD的所有病例中，足突融合(FPE)小于50%。同样，在大多数非FD病例中，FPE是局灶性的，从保留到高达50%。2012年才智勇等人[11]回顾性分析14例FD患者的临床、肾脏病理及GLA基因突变等特点，结果显示光镜下所有男性患者均可见足细胞弥漫肿胀、空泡变性，而女性足细胞空泡变性不明显。电镜超微结构可见MBs沉积在足细胞、系膜细胞、肾小管上皮细胞及小动脉，其中 2 例女性患者仅为部分足细胞内有MBs形成，与该患者表现相似。综上所述，FD女性携带者症状不典型，临床表现多样，应引起我们高度重视。对临床表现不典型的患者(尤其是女性)，肾活检病理学检查、特别是超微结构的细致观察及血浆α-Gal A活性、血浆α-Gal A作用底物（Lyso-GL3）测定和GLA 基因突变检测等是确诊的关键。您如果有健康相关疑问，可以随时咨询医脉通健康线上医生。点击下面小程序，获得医生解答！
问诊可覆盖疾病的整个康复过程，相当于身边有个贴心可靠的家庭医生。针对病情变化，你可多次提问，获得医生循证规范解答。
[1] Nelson AA, Fitzhugh OG. Chloroquine (SN-7618) pathologic changes observed in rats which for 2 years had been fed various proportions. Arch Pathol (Chic).1948;45(4):454–462.[2]Kosek JC, Mazze RI, Cousins MJ. Nephrotoxicity of gentamicin. Lab Invest. 1974;30:48–57.[3] Houghton DC, Campbell-Boswell MV, Bennett WM, Porter GA, Brooks RE. Myeloid bodies in the renal tubules of humans: relationship to gentamicin therapy.Clin Nephrol. 1978;10:140–145.提示：本文仅作为科普文章，具体诊疗请在专业医生指导下进行
