精选阅读 |「绒毛膜下血肿」的诊断要点，用药细节，一文速览！

绒毛膜下血肿（SCH）是指绒毛膜和底蜕膜之间发生分离出血，血液集聚在绒毛膜与蜕膜局限而形成的血肿，是妊娠期常见的一种病理现象，也是影响妊娠结局的一个重要因素。1985年，Mantoni^[1]首次报道了SCH的超声研究，并指出其与妊娠期阴道出血的发生密切相关。

明确SCH的病因及发病机制对评估其预后、制定合理的治疗指南及避免不良妊娠结局十分重要。

目前临床上尚无确切的定论解释妊娠期间出现SCH的发病机制及病理基础，可能与生殖道病原体感染、阴道微生态异常、凝血功能异常、异常胎盘形成和植入、免疫失衡、自身免疫性疾病与自身抗体、易栓状态、辅助生殖技术、外伤、以及应用抗凝、溶栓药物等因素相关。另外，多囊卵巢综合征、输卵管积水、产次增多、高龄及不良生活习惯等也可能是SCH的危险因素^[2]。

SCH对妊娠结局的影响仍存在争议。有研究显示，SCH可增加子痫前期、小于胎龄儿、流产、胎盘早剥、胎膜早破、产后出血等风险，近期研究则认为，无论单胎还是双胎，早孕期SCH对妊娠结局并未造成影响^[3]。明确的是，合并SCH的患者，尽早进行适当的干预治疗，对临床预后有重要意义。

（1）血肿大小对妊娠结局的影响

目前有争议。有研究指出，妊娠期绒毛膜下血肿可增加流产、早产、胎盘早剥、胎膜早破、早产、新生儿窒息等不良妊娠结局的风险，尤其是巨大血肿对于妊娠结局的影响最大，其自然流产率和其他不良结局发生率均显著高于中小型血肿者。但是也有学者认为，不同大小绒毛膜下血肿不影响妊娠结局。有研究认为^[5]，血肿大小与妊娠囊面积的比例越高，流产率明显上升；非特异性盆腔痛（NsPP）伴有阴道出血的情况下，血肿直径可能更大，妊娠流失的比例更高。但也有观点认为SCH不会导致不良妊娠结局。

（2）血肿发生和持续时间对妊娠结局的影响

SCH出现时间越早，流产风险可能越高。相关研究认为，发生在妊娠早期的绒毛膜下血肿可导致更高的妊娠失败率^[7]。

大多数SCH尤其是小型SCH在妊娠过程中可被吸收消退，也有部分SCH可持续至妊娠中晚期，有学者指出妊娠结局不良与SCH出现晚、血肿体积大均有相关性^[4]。妊娠过程中若SCH持续存在时间长可增加流产等不良妊娠结局风险^[6]。考虑SCH持续存在时间长，易导致宫内局部环境改变、感染、炎症反应等，并且血肿形成的局部机械刺激持续存在，诱发流产及早产发生。因此，SCH持续时间长是导致流产风险增加的一个重要影响因素^[7]。

（3）SCH伴随临床症状对妊娠结局的影响

SCH在妊娠早期最常见症状是阴道流血，阴道出血本身可能对妊娠不会造成严重后果，但阴道出血持续时间和出血量增多可能对妊娠结局造成严重的影响。Aki等^[8]把伴有阴道出血的SCH孕妇按阴道出血时间和发现时间分成阴道出血-血肿（blood hemota，BH）和血肿-阴道出血（hemota blood，HB）组，对比发现先出现阴道流血的SCH孕妇在接下来的妊娠中阴道流血时间将持续更久，慢性胎盘早剥-羊水过少综合征（CAOS）、严重胎儿窘迫的发生率高，平均分娩孕周早。Karacor等^[9]回顾分析发现伴有阴道出血和腹痛的孕妇较仅有阴道出血孕妇的SCH更大、住院时间更长，流产率更高。因此，伴有阴道出血和腹痛的SCH可能进一步增加不良妊娠结局风险，孕期应予以高度重视。

（4）不同妊娠合并症伴随的SCH及其妊娠结局^[3]

相关研究发现，复发性流产和SCH可能都存在自身免疫，复发性流产孕妇可能更易出现SCH；子痫前期、胎盘早剥和SCH可能都伴随胎盘发育异常，子痫前期和胎盘早剥孕妇的SCH发生风险可能增加。因此，SCH可能对伴有其他妊娠并发症孕妇的妊娠结局带来不利影响，对于这部分孕妇应密切监测和关注。

SCH常见于产科人群。SCH是多因素综合影响的结果，患者常无症状，多于常规超声检查时发现，部分患者可能会出现腹痛及阴道流血等先兆流产症状。早期明确诊断及孕期监测SCH血肿变化、及时干预有助于避免不良妊娠结局的发生。诊断时注意与胎盘早剥、胎盘前血肿、胎盘内血肿、胎盘后血肿、胎盘边缘血肿和绒毛膜下血管瘤进行鉴别。

B超是针对SCH的重要的首选辅助检查方法，通过超声动态监测血肿变化情况可帮助正确判断预后。SCH的超声影像学特点为宫腔内、宫壁与妊娠囊间的新月形、三角形或不规则形状的低/无回声区，其内可见条束状交叉分隔呈网状，或有较多囊腔，也可表现为实性肿物样回声。常在妊娠早期行胎儿常规超声检查时发现。

SCH大小的分类有多种方法，分级与评分系统国内外暂无统一标准，目前常用的方法有4种^[7]：①根据超声影像检查，根据主观判断把SCH分为小血肿、中等血肿和大血肿（适用于妊娠6～11周）；②根据超声测量计算血肿环绕孕囊周长的百分比进行分类；③超声测量血肿的三条径线，计算血肿体积（横径x厚径x纵向径x0.52），根据计算所得体积分类；④根据血肿和孕囊的体积或最大直径比值分类。目前最常采取的评估方法为绒毛膜血肿面积与妊娠囊面积比例法。相关研究认为^[10]，临床上可通过超声检查评估血肿大小、位置从而评估SCH对妊娠结局的影响。

超声虽为首选，但敏感性较低，无法区分急性和亚急性血肿，且无法将SCH与其他产前出血原因如胎盘早剥等区分。MRI比超声特异性更高，可以准确描绘胎盘相关性出血，但放射科医生需熟悉胎盘在妊娠过程中的正常外观。

目前针对SCH的治疗主要以随访血肿大小位置、减轻孕妇症状、治疗SCH的母体及胎儿并发症为主，临床医生应根据血肿大小、演变情况、既往流产史以及是否合并自身免疫性疾病等综合考虑制定个体化的方案。

对于血肿较小且无并发症的患者，通常在超声下随访血肿的大小及位置，密切监测血肿动态变化并积极处理，以避免过度的保胎治疗或不良的妊娠结局。

在治疗SCH过程中应注意同时监测胎盘功能，评估胎儿宫内发育情况及胎儿结局与预后，若存在胎儿宫内发育迟缓或发育潜能受损应及时干预治疗。

SCH的临床治疗药物主要为孕激素制剂和宫缩抑制剂等。

（1）孕激素制剂：可促进母体及母胎界面Th2/Th1恢复平衡，如黄体酮、地屈孕酮、微粒化黄体酮胶囊。

（2）硫酸镁：是一种钙离子拮抗药，能够利用高浓度镁离子对子宫肌细胞膜上钙离子结合位点的作用，抑制宫缩反应。

（3）α-硫辛酸（ALA）：经阴道途径给药可使SCH患者血肿吸收，并且减少流产次数。其药理作用主要是ALA作为一种安全的天然分子，具有抗氧化和抗炎特性、选择性免疫调节活性及改善胎盘循环等作用特点。此外，ALA可以通过增强血管内皮生长因子和α平滑肌肌动蛋白的水平并降低NF-kB信号通路的表达来加速血肿的吸收过程，从而促进组织修复和加速血管生成，对SCH起到进一步治疗的作用。

（4）间苯三酚：是一种亲肌性非阿托品类、非罂粟碱类纯平滑肌解痉药，能选择性对痉挛的平滑肌起作用，而不具有抗胆碱作用，因此，能用于先兆流产孕妇，使其下腹隐痛及腹部坠胀感等症状得到明显缓解，同时还能减少因宫缩引起的出血，防止胎膜剥离加重，对胚胎以及胎儿发育无影响。

（5）低分子肝素联合免疫球蛋白：可促进SCH的吸收，改善先兆流产症状及妊娠结局并减少流产率与妊娠相关并发症。免疫球蛋白内含抗胎盘滋养层抗原抗体，可改善SCH患者的免疫功能异常。通过使用免疫球蛋白可补充患者的保护性细胞及因子，使免疫机制维持相对平衡。二者结合最终达到维持胎儿在子宫内正常生长发育的目的。

（6）中医药治疗：许多研究表明补肾活血中药复方对消除SCH具有明显的疗效，在缓解症状、改善预后等方面具有独特的作用，而中西医结合治疗效果也显著优于单独运用西药疗法。

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