专家笔谈 | 肝胆管结石病腹腔镜解剖性肝切除术中肝蒂及肝断面的处理

肝蒂的识别和解剖是LAH的关键步骤。肝蒂游离方法包括鞘内解剖法和鞘外解剖法。鞘内解剖法需要切开Glisson鞘，逐一分离出肝动脉和门静脉分支，予以结扎或夹闭后离断。鞘外解剖法选择肝外或肝内的肝蒂，而不论肝蒂级别，无需解剖肝十二指肠韧带。解剖Glisson一级肝蒂时，可在肝外行鞘外或鞘内解剖；二级肝蒂根据情况可于肝外或肝内行鞘外解剖；三级肝蒂需于肝内行鞘外解剖。“门理论”系统性归纳了鞘外解剖法中的关键性解剖标志，即借助“4个门板”系统及“6扇门”结构的标志，采用下降肝门板技术，根据手术需要，可分别将肝脏左外叶、左内叶、左半肝、右前叶、右后叶、右半肝的肝蒂Glisson蒂进行游离横断，再循肝脏缺血线作解剖性肝切除。近年来，鞘外解剖入路由于Laennec膜的解剖概念而被标准化，即循肝蒂与Laennec膜的间隙进行解剖、分离肝蒂，临床应用逐渐增多，甚至已成为主流。Laennec膜与Glisson肝蒂之间存在乏血管间隙，充分利用腹腔镜的放大视野，有助于准确找到Laennec膜间隙，是LAH安全实施鞘外解剖法的重要保障。

但是，肝胆管结石病因其独特的病理解剖特点，并不能机械地套用上述解剖方法。肝胆管结石病患者因长期反复发作的慢性炎症和先前的胆道手术史，常有肝周严重粘连和肝门旋转（图1A），导致肝门结构难以辨认、解剖层次不清等；部分患者目标肝蒂胆管存有大量结石（图1B），结石对肝蒂的挤压和膨胀效应明显（图1C），局部炎症也更为严重。因此，Laennec膜与Glisson肝蒂之间的间隙多已封闭，甚至相互粘连而无法分离。此时，如盲目施行鞘外解剖法，可能会因解剖层次错位导致临近肝实质内血管或胆管损伤，引发大出血和胆漏，甚至影响余肝血供。如处置不当，有时需被迫中转开放手术，甚至手术失败。因此，肝胆管结石病患者如有肝门移位、严重粘连或目标肝蒂胆管内存有结石，不宜盲目施行鞘外解剖法。根据笔者经验和相关指南，我们认为，肝胆管结石病行半肝切除者，如肝门局部情况较好，肝蒂胆管无结石，可尝试鞘外解剖法。如果患者局部情况较差，或肝蒂胆管存有结石，则难以施行鞘外解剖法；即使勉强施行，也因炎症和结石导致解剖失败或阻断效果不佳。此时可行鞘内解剖法，逐一分离出目标肝蒂内的肝动脉、门静脉和胆管，并分别处理。鞘内解剖法也难以施行时，如果肝功能许可，宜行Pringle法阻断第一肝门。鞘内肝动脉支缺失变异时（图1D），应先处理异位变异肝动脉支。因此，术前应仔细阅片，准确判断有无肝门旋转、肝蒂结石、胆管扩张和血管变异，必要时结合肝胆系统三维成像。无论是鞘内还是鞘外解剖，均应先预置第一肝门阻断带，以备出血或术中出血控制不佳时使用。行单一肝叶或肝段切除者，鞘内抑或鞘外解剖法均不推荐，因为三级肝蒂和部分二级肝蒂需切开肝实质于肝内解剖，而肝实质因肝内广泛结石、严重炎症而致切开时渗血较多。此时直接行Pringle法阻断第一肝门可能更为合适。

LAH中常用腔镜线性切割闭合器（Endo-GIA）离断肝蒂，但在对肝胆管结石病的实际应用中常有闭合不全、爆钉和局部结石残余等现象。除个别因Glisson肝蒂显著纤维化增厚，超过闭合器所承受极限外，主要原因是目标肝蒂胆管内存有结石。

行Pringle阻断法肝切除者，一般在肝实质离断过程中或待肝实质完全离断后再处理目标肝蒂。如待离断肝蒂胆管内无结石，可直接用Endo-GIA将其一并离断。如有结石存在，则不可直接应用Endo-GIA，否则易致爆钉和结石残留，出血也较多。因此，肝蒂胆管离断前，必须明确局部胆管有无结石。术前仔细阅片，必要时结合肝胆系统三维成像，一般可判断是否存在肝蒂结石；术中用血管钳拭夹，也有助于判定有无结石。但当胆管瘢痕化增厚或结石较为柔软时，腹腔镜下又缺乏触觉，则难以判定有无结石。此外，即使术前影像学检查显示肝蒂无结石，也可因术中近端胆管结石的掉落致使术中肝蒂甚至肝外胆管出现结石，故有条件者应行术中超声检查予以明确，尽可能分离血管和胆管，然后分别处理。可先结扎离断血管，余下胆管单独切开（图2A）、取净结石（图2B），然后再予以闭合或置管引流；胆管壁因炎症瘢痕化极度肥厚、闭合器难以横断时，应改为手工缝合。

行鞘外或鞘内解剖法肝切除者，其肝蒂胆管（切开）离断既可在断肝前完成，也可在肝实质离断过程中或待肝实质完全离断后进行。术者应根据具体情况合理运用，但必须同样确保施夹处无结石存在。行半肝切除者，如需保留肝尾叶，应在尾叶胆管开口近端1 cm以上的一级胆管处予以切开离断，并确保其远端胆管通畅。否则应行狭窄胆管整形或合并尾叶切除。

对断肝平面的把握是LAH手术成功与否的重要环节。断肝平面选定正确合理，则肝断面术中出现结石概率低、出血量也少，有利于缩短手术时间、降低术后胆漏发生率。断肝平面可根据肝脏天然的解剖标志划定，如左外叶切除时的镰状韧带、半肝切除时的正中裂（Cantlie线，即胆囊底与肝上腔静脉的连线）等。利用这些标志划定的断肝平面内均有肝静脉存在，也符合Makuuchi提出以肝静脉作为解剖性肝切除的肝内标志。实际操作时，常于切除侧距该标志线1 cm左右确定断肝平面，以免损伤肝静脉。

但该方法并不适合所有肝胆管结石病患者，主要原因如下。（1）肝周致密炎症粘连或既往多次手术致相关解剖标志并不明显，甚至消失，术者难以辨认。（2）肝胆管结石病患者目标肝段或肝叶内常充满大量结石，致肝内胆管高度迂曲扩张及肝静脉移位，其范围可能超过按上述方法选定的断肝平面（图3）。如沿上述标志线断肝，常会远离肝静脉，做不到真正的解剖性肝切除；断肝过程中，也常遇扩张胆管及结石，甚至断肝平面内存在含有结石的纵向平行胆管，盲目应用Endo-GIA易致爆钉和结石残留。有时，即使断肝平面正确，如断肝过程中偏移至病变区域，也将遭遇多支扩张胆管及结石，处理十分困难，且易导致病变肝胆管组织及结石残留、肝断面及腹腔感染甚至肝功能哀竭等并发症发生。故断肝前及断肝过程中必须结合其他方法对断肝平面进行适当验证与调整。

术前肝胆系统三维成像，有助于判断肝内胆管结石范围、胆管扩张程度及边界肝静脉的位置，并拟定断肝平面。Glisson肝蒂结扎或横断后，根据缺血线可实施LAH，但肝内缺血线并不明显。而行Pringle阻断者，则无缺血线标志。Makuuchi提出以肝静脉作为解剖性肝切除的肝内标志。但肝内胆管结石较多、较大时，肝静脉主干位置因受挤压而常有偏离，故循肝静脉入路LAH时对肝静脉走向应有预见性。肝静脉显露方向可分为头侧入路、尾侧入路和背侧入路三种。头侧入路从第二肝门开始解剖，在腔静脉窝处找到肝静脉根部，沿主干向末梢解剖，临床应用较少；尾侧入路是指由尾侧向头侧断肝过程中，利用超声刀在肝实质内部先找到肝静脉末梢，再顺其游离直至完全暴露肝静脉行程，临床最为常用；背侧入路多用于肝中静脉的定位和寻找，从Arantius韧带平面开始解剖，由背侧向腹侧切开肝实质，进而找到肝中静脉主干，临床应用最少。如有条件，术中联合利用超声和荧光染色可进一步明确肝切除边界和肝静脉走向。综合应用以上方法，可防止离断面偏移，并确保在病变肝段周围相对正常的肝实质内进行断肝，以避开结石，减少术中取石时间，降低出血量。术中如发现肝断面内含有结石的平行大胆管，则证明目标肝段或肝叶的切除并不完整，有悖于解剖性肝切除原则。强行切开该平行胆管取石，不仅困难费时，且残存肝组织日后仍有结石复发可能；敞开的平行胆管如闭合不良或远端流出道被缝闭，则术后易发生胆漏。此时，应适当调整肝断面，确保目标肝段内胆管及结石得以完整切除。

肝实质离断与取石是肝胆管结石病腹腔镜肝切除术的重要步骤和难点。肝内胆管结石病多伴有局部炎症，肝内胆管黏膜充血和肝实质内周围血管网代偿性增生，断肝时渗血往往较多，加之取石困难费时，故单侧同等体积肝切除，肝胆管结石病手术难度大于肝肿瘤肝切除，腹腔镜肝切除较开放手术更具有挑战性。可适当控制输液、维持低中心静脉压，并尽可能保持肝静脉回流通畅，以减少断面出血和淤血。肝实质离断应遵循精细断肝的原则，以超声刀和切割闭合器为主，灵活运用多种手术器械。超声刀断肝须小块薄层、由浅入深、由前向后、逐步推进，在确保安全的情况下尽可能显露肝静脉。所遇管道组织，视其性质和大小，分别予以凝闭、夹闭或缝扎。遇含有结石的横行扩张胆管，宜予以敞开，以便肝实质离断后经此胆管取石，并与肝门部胆管会师，多数情况应辅以胆道镜。待余下肝组织较薄、拟定断面无结石时，再用Endo-GIA离断。肝实质离断过程中须始终保持肝断面适度张力，实时吸去积血和烟雾，保持视野清晰良好。手术结束前，应仔细检查肝断面有无出血和胆漏，并予以适当处理。