血液肿瘤患儿在治疗过程中，由于大量使用激素等药物，不可避免会对骨质带来不良影响，有的甚至出现骨坏死，严重影响生活质量。据报道，在骨髓移植患者中，股骨头坏死的发生率为4.3%-10.0%。早发现、早诊断、早干预，科学合理的治疗方案对于患者取得良好疗效、恢复正常生活至关重要。
近期，平台特邀知名专家，中日友好医院孙伟教授，围绕血液肿瘤患儿股骨头问题的诊断与防治进行了线上科普，现将内容整理发布，以供学习参考。
骨坏死的普遍性和严重性
在临床上，坏死现象并非仅局限于股骨头，只要有骨骼存在的部位，都有可能出现坏死情况。其中，股骨头坏死无疑是最为常见的。
其次，是膝关节坏死。膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，这些地方也容易出现骨坏死。
另外，腕关节、踝关节、跟骨、肩关节、肘关节等，同样存在坏死风险。尽管脊柱坏死和骨盆坏死等疾病的发病率相对较低，但我们也不应忽视其潜在威胁。
股骨头坏死的治疗仍是挑战。相对其他关节，尤其是非负重关节而言，股骨头坏死进展往往更为迅速。曾有一位患者，从确诊股骨头坏死到股骨头完全塌陷，仅20来天，最终不得不进行了置换。
当然，绝大多数患者仍可通过定期（如三个月、半年一次）来监测股骨头的进展情况。而其它关节的坏死，可能十年甚至更长时间都无明显变化。甚至有些骨梗死可能终生都保持原状，不会进一步恶化。
股骨头坏死是一种慢性致残性疾病，在血液肿瘤患者中尤为常见。这类患者由于使用了大剂量激素或免疫抑制剂等药物，导致股骨头坏死这种并发症的发生率显著增加。
面对网络上纷繁复杂的病情介绍和治疗方法，患者们往往会感到心理负担沉重。因此，并不建议患者通过网络进行自我诊断或治疗，以免产生不必要的恐慌和误解。
股骨头坏死的诊断标准
在股骨头坏死的诊断方面，Mont的诊断标准为我们提供了重要的参考依据。
Mont的特殊诊断标准
● 股骨头塌陷
● 软骨下骨透X线区（新月征）
● 前外侧死骨
● 骨扫描有冷区
● MRI：T2相双线征
● 骨活检示骨细胞空陷率＞50%，且累及邻近多根骨小梁
Mont的非特殊诊断标准
● 股骨头塌陷伴关节间隙变窄
● 股骨头内出现斑点状囊变或骨硬化
● 同位素扫描活性增加
● MRI示骨髓水肿或纤维化
● 髋关节活动疼痛但X线片正常
● 骨活检示骨髓水肿及纤维化
股骨头坏死有什么症状？最主要的是髋关节疼痛，出现跛行，继而出现关节活动受限，这是它的典型表现。
非创伤性ONFH(股骨头坏死）的临床与影像认识
■ 早期（ARCO（国际骨循环学会）Ⅰ、Ⅱ期）：无临床症状/体征-尚未共识；
■ 髋部一旦出现疼痛，则预示坏死灶骨折（Ⅲ期）（软骨下骨或经坏死骨，或坏死骨与正常骨交界）；
■ 多数患者X线片（正位、蛙式位）不能显示骨折；
■ MRI：T2WI抑脂：骨髓水肿，骨髓水肿不是ONFH的早期改变；
■ CT扫描：多数可呈现骨折（冠状，轴位重建）。
激素性骨坏死
对于血液肿瘤患者而言，化疗期间或骨髓移植后使用大剂量激素所引发的股骨头坏死，被称为激素性骨坏死。
髋关节核磁检查是诊断该疾病的金标准。如果核磁图像上出现了特异性改变，如前文所述的双线征等，一般即可确诊。
而水肿的出现，则往往意味着病情已经进展到了中期。然而，患者们不必过于紧张。
有些患者在使用激素后可能会感到髋关节稍有不适，但去检查时可能会发现一些异常信号。这些信号并不一定意味着骨坏死，而是需要与多种疾病进行鉴别诊断。
例如，股骨头、颈部滑膜疝凹、股骨头扩大的圆韧带窝等可能是正常的生理性结构，无需过度治疗。而其他如骨髓转换过程中的异常信号也可能与坏死相似，但实则不然。
那么，激素究竟是如何引发骨坏死的呢？对于非创伤性股骨头坏死的高危人群而言，他们往往因各种原因而应用皮质类固醇药物。
当总剂量超过2000mg（以泼尼松龙计）;用药时间超过30天;或采用静脉冲击治疗时（相较于口服治疗发病率更高），其发病风险显著增加。
此外，不同种类激素的危险度也存在差异，如地塞米松＞泼尼松＞甲强龙＞氢化可的松（具体排序因研究而异）。
除了激素使用外，长期酗酒也是导致股骨头坏死的另一重要因素。
围绕股骨头坏死的研究，我们的最终目标是尽可能保留患者自身的关节，延缓甚至避免进行关节置换术（THA）。
为实现这一目标，我们应确保保留的关节获得较好的功能状态，如无痛或仅有轻度不适、无畸形以及活动范围适中（如屈曲≥90°，适度内收、外展、内外旋活动）。
若无法达到上述功能要求，则宜考虑进行THA手术。
对于股骨头坏死患者而言，保留（挽救）关节的疗效取决于多个因素：
首先是早期准确诊断和分期；其次是通过诊断分期分型来预测股骨头是否会塌陷；再者是患者自身的修复能力（如年龄、潜在病变等）；最后是科学化、个体化的治疗方案。
如何获得早期的诊断和准确分期？
完善必要检查
● 详细病史与体检（疼痛程度、内旋活动受限）；
● X线片（双髋正位、蛙式位）；
● CT扫描（冠状、矢状、轴位二维重建）；
● MRI（T1W、T2W、T2压脂或STIR）。
确定诊断
● 尽可能获得早期诊断：0-Ⅱ期（ARCO, Steinberg等）。
对于血液病患者而言，在停用激素后三个月内建议做一次核磁共振，有助于我们及早发现潜在的股骨头坏死风险。
如果未排查出异常，建议在六个月、一年、一年半、两年这些关键节点进行定期复查，如果复查结果均显示正常，那么患者以后再出现骨坏死的概率就很低了。
患者若再次使用激素的情况除外。早期诊断后，选择保髋治疗或者手术治疗，都可以取得很好的效果。
保髋手术：必要性、可能性
保髋治疗的方法及效果：
1.高能量电磁体外震波治疗股骨头坏死：
于上世纪90年代兴起，而我中心则于2012年引入这项技术，目前已积累了2000余髋的治疗经验。其显著优势在于无创、性能稳定、安全性强。
2.浓集自体骨髓单个核细胞与PRP移植：
1992年，法国Hernigou教授首次报告了其在该领域的成功应用，而我中心于2005年1月起开始探索并应用此项技术，已经积累了700余髋的治疗数据。单独应用仅限于少数病例，可作为其他技术的补充。
注：PRP为Platelet-rich plasma的缩写，中文译为“高浓度血小板血浆”，是通过自身血液制作的富含血小板的高浓度血浆。
3.打压植骨术：
1994年由美国Rosenwasser首次报道，我中心则在1997年率先开展，此技术适用于大多数中早期病例的治疗。
4.钽棒植入术：
2005年，Tsao首次报道了钽棒植入术在股骨头坏死治疗中的应用，我中心于2008年开展，目前治疗了168例患者。但近几年发现了较多弊端，比如感染风险等，所以并不是一个很好的选择。
5.旋转截骨术：
1972年日本九洲大学医学部衫冈洋一（Sugioka）首创，我中心于1992年开展。通过旋转截骨，可以有效改善股骨头的血供和力学环境，从而达到治疗目的。
6.其它各种骨移植：
带与不带血管蒂腓骨移植、髂骨移植、肌骨瓣移植以及Trapdoor手术等。这些技术各有特点，适用于不同病情的患者。
保髋手术的疗效主要取决于早期诊断、科学化的治疗以及根据患者病情制定的个体化综合方案，来争取保住髋关节。
但是到了晚期，全髋置换仍然是一个有效的治疗手段。
在美国，有高达90%以上的骨坏死患者最终都进行了置换，因为美国的患者和医生的理念都和国内有差异。
他们无法接受保髋手术后长时间的卧床静养和修复，而是希望能够尽快得到恢复，得以进行体育锻炼和正常生活。患者在进行全髋置换手术后，基本上当天就可以回家。
随着机器人技术的应用、手术技术的日益精准以及优质假体和材料的出现，全髋置换手术的效果越来越好，甚至可以实现终身使用。
血液病患者因治疗中使用激素或者免疫抑制剂等药物，有导致骨坏死的可能，据文献报道，在骨髓移植患者中股骨头坏死的发生率为4.3%-10.0%。
骨坏死诊断的金标准是做核磁，早诊断、早治疗、早干预，才能取得好的预后。
早期保髋治疗可以取得良好的疗效，到了晚期，关节置换也能恢复患者的正常生活。当代科技发展日新月异，一些好的生物材料，好的技术，AI和数字化的应用等，都会提高保髋的成功率
注：专家意见仅供参考，具体治疗请咨询主治医生。图片来源网络，侵删。
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文字整理 | 雯娟 版编 | 楚楚 审阅 | 七年
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