幼年型粒单核细胞白血病(Juvenile myelomonocytic leukemia,JMML )是一种儿童罕见的造血系统恶性疾病,发病率约为1.2/百万,诊断时的中位年龄为2岁(范围0.1-11.4岁)。约9%的患者在4个月大时被诊断出来,而只有约5%的患者年龄大于4岁,男性相对高发,男女比例约为2:1至3:1。
图1 幼年型粒单细胞白血病。骨髓涂片(A)粒细胞和单核细胞增多。血涂片可见伴胞质空泡的病态造血单核细胞(B)。骨髓活检H&E显示粒细胞增生伴巨核细胞生成减少(C)
JMML诊断分析
临床表现
实验室检查
细胞遗传学
图2 RAS信号通路(90%的JMML病例涉及RAS通路突变):N/KRAS蛋白在“激活”和“失活”状态之间交替,从而影响下游通路。
JMML的诊断标准
首先要强调的是,WHO 2016定义JMML为骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(myelodysplastic syndrome (MDS)/myeloproliferative neoplasia (MPN))的一种亚型,而WHO 2022 考虑RAS/MAPK信号通路的组成性激活是JMML增生性的遗传机制,遂将JMML分类并定义为骨髓增生性肿瘤(MPN),而国际共识分类(ICC)组织却将JMML从骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN)组中删除。
三种分类的临床和遗传标准相似。相较于2016版本,WHO 2022版本继续为不符合遗传标准的患者制定各种“其他标准”,但ICC不再认可这些标准。WHO 2022版本更新了排除KMT2A重排,因为儿科KMT2A重排的急性白血病可能表现出与JMML难以区分的特征,包括外周血原细胞百分比低,并且在儿童中比慢性髓系白血病更常见,特别是在单核细胞增多症患者中。新版本还取消了单体7作为细胞遗传学标准,同时强调诊断分子研究的重要性,特别是那些旨在证明RAS通路激活的研究。ICC侧重于特征缺失,包括BCR::ABL1缺失和20%或更多的原始细胞缺失,同时也承认需要存在的标准也可能缺失(7%的单核细胞增多症缺失和3%的脾肿大缺失)。指南强调通过典型RAS通路突变来诊断JMML以提高诊断标准,没有RAS通路突变的类似于JMML的儿童肿瘤被归类为JMML样肿瘤。由此可见,ICC对基因的重视程度高于WHO标准。
事实上,JMML相关的遗传改变在儿童MDS中也很常见。考虑到超过40%的小儿MDS存在RAS/ MAPK通路突变,ICC推荐的存在/不存在标准伴随着特定遗传异常的存在可能不足以区分某些小儿MDS和JMML病例,同时,完全基于遗传背景创立JMML和JMML样肿瘤也有待于进一步考究。
文章来源:血液时讯
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