首页时事民生政务教育文化科技财富体娱健康情感

旅行百科职场楼市企业乐活学术汽车时尚创业美食幽默美体文摘

儿白专家谈‖CBF-AML的诊断和治疗

文摘 2024-12-17 12:30 湖南

核心结合因子-急性髓系白血病（CBF-AML）是急性髓系白血病中一种常见的亚型，约占AML的15%。本期，特邀爱心大使、医学顾问，北京博仁医院童春容主任围绕这一病型进行科普，以供学习参考。

今天我们要讨论的CBF-AML（核心结合因子-急性髓系白血病）包括两种情况：一种是AML1-ETO融合基因阳性，另一种是 CBFβ-MYH11 融合基因阳性。

它们的共同特点是，CBF（核心结合因子）阳性，预后和治疗上有许多共性，因此可以一并讨论。

CBF-AML的诊断

急性髓系白血病需要通过流式细胞技术或免疫组化检查来确诊。

如果血液、骨髓或髓外肿瘤流式或免疫组化检测符合AML（CD34+/117+，异常早期髓系免疫表型），且AML1-ETO或CBFβ-MYH11阳性，即可诊断为CBF-AML。

一般情况下，诊断急性白血病需要骨髓或者血液中的原始细胞超过20%。

世界卫生组织提出，如果存在AML1-ETO或CBFβ-MYH11融合基因且伴随白血病细胞聚集，即使骨髓或血液中的原始细胞少于20%，甚至小于0.1%，或者是仅在骨髓、血液、髓外肿块中发现其中一种融合基因，仍可诊断为CBF-AML。

治疗前需要做的检查

CBF-AML在治疗前最好用含有大量白血病细胞的标本（血液/骨髓/髓外肿块）做以下检查：

➪ 形态学组织印片及组织化学染色；

➪ 如主要为髓外病灶，则做病理及免疫组化；

➪ 血液、骨髓、病理组织都可以用流式免疫细胞分析，除了诊断，还包括CAR-T或抗体治疗靶点的确定，常见的靶点有：CD4、CD5、CD7、CD19、CD22、CD33、CD38、FLT3基因变异抗原、CD70、CD371等；

➪ 染色体核型，难以确定断裂点用FISH确定；一般来说，CBF+AML是低危险性，化疗治愈率超过50%；但是如果丢失Y染色体，危险程度增高，化疗很难治愈，往往需要异基因造血干细胞移植；

➪ 几百种以上基因变异及RNA测序；一般来说，CBF+ AML为低危险性，但是发现同时有一些基因变异或其它融合基因，危险程度增高，化疗治愈率低。这些基因标志还可能帮助我们选择靶向药，提高治愈率；

➪ 最好做个全身从头到脚的PET-CT了解有无髓外白血病。如果有多部位髓外白血病往往需要异基因造血干细胞移植；

➪ 用血液查900+以上遗传易感基因，可以提前判断药物疗效及副作用，选择合适的组合及剂量；疗效不好者最好异基因造血干细胞移植；

2024年NCCN指南推荐的CBF-AML治疗方案

CBF-AML在世界卫生组织分类中被归为具有复发性染色体异常的一类。

AML1-ETO融合基因（即RUNX1-RUNX1T1基因）阳性通常涉及8号和21号染色体的易位。CBFβ-MYH11融合基因则通常与16号染色体的易位有关，即16号染色体上的两个区段发生了移位。

有些患者没有染色体异常，但他们可以通过融合基因直接诊断为这种类型的白血病。

根据最近更新的NCCN指南（美国国家肿瘤诊疗网络指南），CBF-AML被归类为预后良好或中等风险的类别。

接下来，我将介绍指南推荐的最新治疗方案。

诱导阶段

诱导阶段，指南推荐的首选方案是传统化疗和靶向治疗的联合方案，即标准7+3方案联合CD33单抗（吉妥珠单抗奥唑米星）。

这其中的7+3方案是诱导阶段常用的标准方案（即阿糖胞苷七天，柔红霉素或去甲柔红霉素三天）。

另外，考虑到患者的个体化差异，指南还提供了诱导阶段的三个替代方案：即标准7+3方案，标准7+3方案(蒽环类药物换为米托蒽醌)(年龄≥60岁)以及 FLAG方案(强度高，60岁以上患者慎用)。

接受以上治疗后，应进行骨穿和活检以记录患者血细胞计数恢复时的缓解状态，或在延迟计数恢复中设置最迟到第42天。

若患者完全缓解，接下来应采用以阿糖胞苷为基础的方案进行巩固(强化诱导)治疗。这可能包括单独使用阿糖胞苷，或者将阿糖胞苷与CD33单抗联合使用，或者继续使用原方案进行治疗。

若再诱导治疗效果不佳，指南建议进行异基因造血干细胞移植。在等待移植的过程中，可以使用阿糖胞苷（可加蒽环类药物）进行治疗。对伴IDH1突变和无IDH1突变的AML患者指南也分别给出了治疗建议。

建议CBF-AML的治疗方案

以上是对2024年NCCN指南推荐的CBF-AML治疗方案的介绍和解读。

因为此类型较常见，因此在多年的临床实践中，我也积累了一些个人的观察和见解：

① CBF-AML绝大多数为低危险性，化疗后治愈率可以超过50%；在完全缓解后，患者对含有中（1000mg-2000mg/㎡/次，一天2次）大剂量阿糖胞苷(3000mg/㎡/次，一天2次)的方案比较敏感，并且能够从中获益】

② 很多患者对TKI药物（如伊马替尼和达沙替尼等）敏感，尤其是有C-KIT基因变异的患者；30%的患者伴有CD19或CD7阳性，应用相应的CAR-T治疗缓解率高；联合多种靶向药物、中药（如青蒿素）及免疫治疗效果良好。

③ 经强化治疗后，如骨髓/血液中AML1-ETO持续低于0.1%，CBFβ-MYH11持续0%超过2年，且无髓外白血病，治愈率超过90%；

如存在遗传易感基因问题，或有多部位髓外白血病者，预后差，建议在达到完全缓解后进行异基因造血干细胞移植；

如存在t(8;21)-y染色体异位，伴有多种高危基因突变，或多克隆性AML，可能为高危型，化疗治愈率低于20%，同样建议在完全缓解后进行异基因造血干细胞移植。

自2012年起，我便开始应用靶向药物治疗急性髓系白血病（AML），并观察到其显著的疗效。

在积累了多年的临床实践经验后，我逐步形成了一套针对CBF-ABL患者的标准化治疗流程，该流程包括三个阶段：诱导缓解治疗、强化巩固治疗以及维持治疗。

诱导缓解治疗

在诱导缓解阶段，我曾经采用过标准7+3方案。该方案在大多数患者身上疗效很好，但在对于部分患者，该方案可能会引起严重的副作用，甚至危及生命。

现在，我更倾向于使用安全性更高的AAG方案：阿克拉霉素（Acla）+ 阿糖胞苷（Ara-C）+ G-CSF（粒细胞集落刺激因子）。

其中，阿克和阿糖通过杀死白血病细胞来帮助患者达到缓解状态，G-CSF则用于刺激白血病细胞进入S期，让阿糖胞苷杀伤更多的白血病细胞。

AAG方案的具体用药和治疗周期可能会根据患者的具体情况和医生的判断进行调整。对于不耐受的患者，疗程可以从十天缩短至四天，而能够耐受的患者则使用完整的十天疗程。

另外，根据患者的情况，在这个疗程还可以选择加入靶向药物TKI，但这并不是必须的选择。

AAG方案在一个疗程完成后的缓解率为80%以上，疗效显著。更为重要的是，没有任何死亡病例，这也是我选择它的原因。

对于年纪较大且并发症较多的患者，比如患有糖尿病或已经存在感染的情况，我推荐在诱导缓解阶段采用的方案是：维奈克拉+TKI类药物+阿扎胞苷/地西它滨±其他基因特异性靶向药。

此外，也可以根据基因检测的情况加入对应的靶向药物。提前引入靶向治疗可以显著提高这个疗程的安全性。

CR后强化治疗

在完全缓解后，只要患者能够承受，我建议使用含有中大剂量阿糖胞苷的方案进行强化巩固治疗。

通常这个阶段会进行1到4个疗程，直到融合基因定量不能下降后停止。如果患者不能耐受，可以选择单用中等剂量的阿糖胞苷，或者在中等剂量的基础上加用一个蒽环类药物。

如果白血病的基因标志物，比如AML1-ETO基因，持续下降，那么我们就继续使用这个方案；如果基因水平不再下降，我们就会考虑更换方案。

对于那些白血病细胞上表达CD19或CD7阳性的患者，我们甚至可以直接使用针对这两个标志物的CAR-T疗法。

我们的临床实验已经证明，在缓解期使用CAR-T疗法是相当安全的。使用中大剂量阿糖胞苷方案的风险实际上比CAR-T疗法更大。

我个人主张CAR-T疗法，因为它是一种免疫治疗，对其他正常细胞的影响很小。如果通过治疗能够将骨髓中的白血病基因转阴，并且患者仅有一到两个部位的髓外白血病，我们可以再加局部放疗。

对于那些具有多部位髓外白血病的患者，在达到缓解后，我们先用中大剂量的阿糖胞苷处理髓外环境，然后进行移植。

维持治疗

我必须强调维持治疗的重要性，虽然NCCN指南中没有明确提及，但它基于我的临床经验，并且我已经在实践中广泛应用。

这种方法的副作用非常小，据我所知，没有患者因为这个治疗方案而死亡。一旦治疗起效，患者的生活质量能得到显著提高，且治疗成本相对较低。总的来说，我建议的维持方案是靶向药物、中药和免疫治疗的联合方案。

我们使用多种靶向药物联合治疗时，每种药物的剂量都相对较小。许多患者希望我为他们制定具体方案，但我无法提供一个通用的方案，因为每个患者的基因变异情况不同，药物选择和剂量也必须个性化。不同患者对剂量的耐受性也各不相同，这就是为什么治疗方案需要个别调整。

此外，我提到的中药是青蒿素，它在我们的治疗方案中也起到了重要的辅助作用。在维持阶段，如果患者骨髓和血液ETO基因持续<0.1%,CBFß- MYH11持续0%达到2年以上，且连续两年以上没有髓外白血病迹象的患者，就算安全了。

此时，我们几乎不再进行任何治疗，或仅进行一些安全的免疫治疗。

如果患者有遗传易感基因问题，或者有多部位髓外白血病，我们通常会建议缓解后立即进行异基因移植。

关于急性髓性白血病的移植时机，我推荐在患者首次缓解后立即进行。越早进行移植，费用越低，副作用也相对较少。

此外，对于由MDS转化为AML的患者，达到完全缓解后，我一般建议尽早进行移植，因为药物对这类患者的疗效有限。

我的经验是，在白血病细胞数量降到0%到30%之间时进行移植，治疗效果是一样的。

此外，如果在维持治疗过程中，骨髓或血液中的ETO基因水平持续无法降低到0.1%以下，或CBF基因不能持续为0％，这时最好进行移植。

但这并不是说只要有一次阳性结果就必须移植。如果没有其他恶化的迹象，通过调整药物治疗仍然可以将基因水平控制在阴性状态。

对于化疗时间较长的患者，我不主张再进行过多的化疗。因为化疗时间过长，可能引发新的基因突变和染色体异常，这正是后续疗效不佳的原因之一。

对于已经复发的患者，非移植治疗通常无法取得好的效果。因此，我认为在早期就应该对这类患者进行全面的基因检测。如果发现患者具有高风险基因，尽早进行移植是更为合理的选择。

注：专家意见仅做参考，具体治疗请咨询主治医生。

END

整理 | 小雨版面 | 楚楚编审 | 王宁审阅专家 | 童春容

延伸阅读

儿白专家谈‖PET-CT在血液肿瘤个体化诊疗中的应用

儿白专家谈‖移植后血栓性微血管病的诊断与治疗

成为月捐人，帮助更多人

*我们忠实服务儿童健康，助力儿童白血病患儿群体，随时欢迎有爱心、有能力、有责任的志愿者无偿加入；愿同公益机构、医疗中心、社会企业等开展爱心合作。本公众号文章和信息仅供参考，涉及治疗请咨询主治为准。原创内容，版权所有，欢迎个人分享转发；未经许可，不得转载，若需转载请联系我们授权；授权转载不得用于筹款和商业用途。

心方向儿童

为了孩子的健康，为了健康的孩子。

最新文章

儿白专家谈‖CBF-AML的诊断和治疗

血液肿瘤迈向个体化诊疗

我用最好的心态陪伴孩子，如今治愈已6年

健康饮食 ‖ 蛋白质食物你吃对了吗?

孩子膝盖、手肘或关节部位疼痛，可能是这种病

康复六年，声乐八级，抗白小战士变身追梦少女

心方向 || 2024年十一月大事记

如何让儿白孩子吃得营养，吃出免疫力

血液肿瘤患儿股骨头问题的诊断与防治

探访手记⑧ || 走进3个困境家庭，传递爱与希望

期待已久的2024抗肿瘤药及免疫调节剂医保目录来了

孩子吃药难，做好这几点就不难

医保的实际报销比例到底是怎么算出来的？

医保统筹支付、个人自付、个人自费……都是啥意思？

白血病康复二十年，这些因素很重要

直播预告‖祛T移植，开启生命新希望

病友经验谈‖儿白患儿可以吃哪些水果

一封公开信

儿白专家谈‖儿童急性淋巴细胞白血病的治愈率和最新方案解析

医保新政 || 造血干细胞移植治疗纳入医保报销

抗白进行时，当糖尿病与胰腺炎接踵而来

征稿启事‖欢迎分享您的正能量故事

儿童白血病治疗，这四类救助渠道一定要了解

雏菊绽放，温暖星城

儿白专家谈‖急淋T的CAR-T疗法主要面临哪些挑战

有爱夫妻俩，情暖抗白路

血液肿瘤/实体瘤儿童疫苗接种情况调查问卷

血小板低时，这些鱼类要谨慎食用

心方向 || 2024年十月大事记

儿白专家谈‖阿糖胞苷是如何实现独特抗癌作用的

直播预告‖血液肿瘤患儿股骨头问题的诊断与防治

探访手记⑦ || 我们带你一起去看海

谈判结束，新版医保药品目录11月底对外发布

破例！为这样的救助点赞叫好

有问有答‖血液肿瘤患儿治疗后可以打生长激素吗

儿白专家谈‖造血干细胞移植前白血病患儿如何保存生育功能

贝林妥欧、奥加伊妥珠单抗和4款CAR-T进入2024医保谈判

探访手记⑥ || 5个小时的长谈，我们达成了一致

儿白专家谈 || 记住这六个要点，对移植康复很重要

儿白专家谈‖儿童白血病化疗维持期间疑难问题解答

孩子移植6年，当初的坚持带来了健康和好运

探访手记⑤|| 9月探访合辑

你知道凝血功能检查的意义吗

儿白专家谈‖以基因为基础，这种白血病你了解吗

质子放射治疗髓母细胞瘤：临床疗效的系统评价

生活曾让我们受伤，但伤口却长出了翅膀

心方向 || 2024年九月大事记

经验教训 || 再说一块西瓜30万

心方向 || 2024年八月大事记

儿白专家谈‖如何判断和处理移植后各种排异反应

分类

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉