作者|李腾腾
单位|阜阳市肿瘤医院
诺卡菌(Nocardia)是一种革兰阳性专性需氧杆菌,菌体呈分枝状、珠状、丝状,弱抗酸染色为阳性,生长缓慢的放线菌。形态与放线菌属相似,但菌丝末端不膨大,菌丝呈90°分枝角,能形成气生菌丝。
营养要求不高,在普通培养基上于室温或37℃均可生长,但繁殖速度慢,一般需2-5天可见干燥的针尖大小样菌落,不易观察,随培养时间的延长,可见菌落咬琼脂现象,菌落表面有褶皱。
诺卡菌的主要产地是土壤,也存在于污水、江河湖泊、游泳池及腐烂的植物中等,可在空气中形成菌丝体,人类感染主要由吸入环境中的诺卡菌属引起的肺部感染,也可经破损的皮肤或消化道侵入机体[1]。诺卡菌不是人体正常菌群,是条件致病菌,免疫功能低下患者易受感染。
主诉:患者以“发现肾功能异常3月余”为主诉入院。
患者,男,32岁,3月余前因血压高至外院就诊,查血常规:白细胞5.26×109/L,血红蛋白105g/L,血小板189×109/L;尿常规:蛋白4+;生化:白蛋白33.3g/L,尿素氮19.4mmol/L,肌酐606umol/L,尿酸527umol/L;
无尿色明显异常,无发热、骨关节疼痛等不适;泌尿系彩超:双肾实质回声增强,请结合临床,膀胱未见明显异常,双侧输尿管未见明显扩张;
诊断为“1.肾功能不全2.蛋白尿”,给予“苯磺酸氨氯地坪、肾衰宁、碳酸氢钠片、琥珀酸亚铁缓释片”治疗。
2月余前至本院门诊,查泌尿系彩超:双肾轻度弥漫性回声改变,前列腺体积增大。
入院后完善检验检查:血常规:白细胞计数4.44×109/L,血红蛋白103↓g/L,血小板232×109/L;
尿常规:蛋白2+;血凝试验:纤维蛋白原测定5.34↑g/L;生化:总蛋白68.3g/L,白蛋白37.9g/L,尿素氮20.3↑mmol/L,肌酐614↑umol/L,尿酸516↑umol/L,钾3.93mmol/L,钠142.1mmol/L,钙2.12mmol/L,磷1.33mmol/L,B型钠尿肽前体803.60↑pg/L;
炎症:血沉41.00↑mm/h,降钙素原0.127↑ng/mL;US:双肾实质弥漫性回声改变;CT:左肺下叶少许炎症,右肺下叶微小结节,炎性考虑。
排除禁忌后行超声引导下肾穿刺活检术,PATHO:主要诊断符合PLA2R相关Ⅲ期膜性肾病伴少量新月体形成及FSGS样病变;次要诊断符合血栓性微血管病(以累计小动脉为主),请结合临床考虑是否为恶性高血压病等相关肾损伤。
肾脏病变类型及定量描述:硬化肾小球占3.7%,缺血硬化肾小球占72.2%,细胞纤维性新月体占1.9%,节段硬化肾小球占9.3%,肾间质病变重度。电镜:主要诊断:PLA2R相关Ⅲ-Ⅳ期膜性肾病;次要诊断:无。
予以“利妥昔单抗1g”联合激素治疗辅以改善肾脏循环、纠正贫血、预防感染、预防骨质疏松、调节钙磷代谢、提高免疫力、水化碱化尿液等治疗好转后出院。
1月前至本院复查,血常规:白细胞计数5.27×109/L,血红蛋白106↓g/L,血小板116×109/L,中性粒细胞百分数96.2↑%;血凝试验未见异常;
生化:白蛋白29.6↓g/L,尿素氮34.33↑mmol/L,肌酐362↑umol/L,钾5.23mmol/L,钠140.0mmol/L,钙1.98↓mmol/L,氯105.0mmol/L,B型钠尿肽前体2380.00↑pg/L;
尿点式蛋白(4项):点式总蛋白5.14↑g/g,点式白蛋白4028.87↑mg/g,尿总蛋白浓度1.88↑g/L,尿微量白蛋白1474.20↑mg/L;24小时尿蛋白定量:24小时尿量2.6↑L,尿总蛋白浓度1.62↑g/L,24小时尿蛋白总量4.21↑g,24小时尿白蛋白总量3.212↑g;结缔组织病相关检查未见异常。
根据检查检验结果,复查病情反复,目前考虑膜性肾病合并IgG4相关肾病可能性大,予以利妥昔单抗0.3g联合激素治疗,辅以改善肾脏循环、预防感染、预防骨质疏松、提高免疫力、纠正贫血等治疗。
半月前出现发热,最高38℃,伴咳嗽,多为晨起时发热,应用退烧药物后退热,效查,仍反复发热。
今为求进一步诊治,门诊以“膜性肾病”收入院。自发病以来,食欲欠佳,睡眠、大小便都正常,体重减轻6kg。贫血貌,心肺听诊无明显异常,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
初步诊断:1、慢性肾病4期, 肾性贫血;2、PLA2R相关Ⅲ期膜性肾病,IgG相关肾病;3、原发性高血压。
实验室检查及影像检查:
实验室检查:血常规:白细胞计数3.29↓×109/L,红细胞计数2.94↓×1012/L,血红蛋白95↓g/L,血小板计数122×109/L,中性粒细胞百分数91.6↑%;血凝试验:纤维蛋白原测定5.93↑g/L;糖化血红蛋白7.40%;
生化:总蛋白47.0↓g/L,白蛋白24.5↓g/L,尿素氮35.74mmol/L,肌酐337↑umol/L,尿酸549↑umol/L,胱抑素C5.26↑mg/L,β2微球蛋白16.12mg/L,钾4.59mmol/L,钠133.0↓mmol/L,血清铁10.26umol/L,铁蛋白3472.30↑ng/mL,不饱和铁结合力17.80↓umol/L,总铁结合力28.06↓umol/L,B型钠尿肽前体1182.00↑pg/L;
尿点式蛋白(4项):点式总蛋白2.73↑g/g,点式白蛋白1937.79↑mg/g,尿总蛋白浓度1.07↑g/L,尿微量白蛋白759.70↑mg/L;炎症3项:血沉122.00↑mm/h,降钙素原4.385↑ng/mL,C反应蛋白240.99↑mg/L;
尿常规:隐血1+,蛋白3+,葡萄糖+-;(GM试验)半乳甘露聚糖+(G试验)真菌D-葡聚糖:真菌葡聚糖86.07pg/mL,曲霉半乳甘露聚糖0.08ug/L。
CT检查:双肺上叶空洞性病变,真菌感染?建议治疗后复查,较上次CT片新发。双肺少许炎症,较前进展。双肺多发小结节,较前显示增多,原左肺下叶微小结节本次显示不清,建议复查。右肺钙化灶。心包少量积液。双侧胸膜增厚。
目前情况:患者间断发热,诉咳嗽,咳嗽程度剧烈,痰不易咳出,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,肺部感染,考虑真菌可能性大,转入呼吸科继续治疗。
微生物相关检查:痰和灌洗液涂片经革兰染色镜下均可见革兰阳性杆菌,细长丝状,呈90℃分枝(图1),又对痰液及灌洗液进行弱抗酸染色,亦发现弱抗酸染色阳性的细长丝状,呈90℃分枝的细菌(图2),疑似诺卡菌属;
向临床初步报告提示诺卡菌属。痰和灌洗液继续延长培养,第二天即可看到血平板上细小干燥的白色菌落(图3),经过分纯培养质谱仪鉴定为皮疽诺卡菌(图4)。
图1 革兰染色10×100倍
图2 弱抗染色10×100倍
图3 培养2天的诺卡菌落
图4 分纯培养2天的诺卡菌落
目前诊断:1、慢性肾脏病4期 肾性贫血 2、PLA2R相关Ⅲ期膜性肾病 IgG相关肾病3、原发性高血压4、高尿酸血症5、低蛋白血症6、肺部感染(诺卡菌)7、肺空洞形成。
肺诺卡菌病(pulmonary nocardiosis,PN)是由诺卡菌导致的肺部急性、亚急性或慢性的化脓性肉芽肿性病理改变为主的疾病。其发病和患者有免疫缺陷、长期使用糖皮质激素、合并肺基础疾病有关,诺卡菌最常见的感染部位是肺部。
此患者间断发热且中性粒细胞百分数升高,降钙素原、C反应蛋白均升高,考虑患者有炎症感染的可能,再结合肺部影像可见新发空洞、双肺多发结节较前增多、考虑炎性病灶,结合患者临床症状,咳嗽程度剧烈,怀疑感染部位在肺部。
微生物相关检查,痰和灌洗液涂片镜下均可见细长分枝、珠状的细菌,疑似诺卡菌,考虑有诺卡菌感染的可能。
患者本身有基础疾病慢性肾病,口服有糖皮质激素,长期免疫力低下,考虑慢性肾病合并肺诺卡菌感染。最后经质谱仪鉴定为皮疽诺卡菌。
诺卡菌感染缺乏特异性临床表现,且其生长缓慢,在临床标本中难以被及时识别,诺卡菌病可累及全身多个系统,一旦诺卡菌感染将严重危及患者生命安全。
肺诺卡菌病是临床少见的机会感染性疾病,好发于合并有基础疾病和免疫力受损的患者。
诺卡菌病是一种容易被忽视但并不罕见的疾病,需要高度的临床怀疑,尤其是免疫功能低下的患者,它的地理存在和临床表现均呈多样性[2]。
肾病患者在维持治疗期间即使接受低剂量的糖皮质激素,诺卡菌感染的风险也很高[3]。肾病患者合并诺卡菌感染最常见的表现是肺部异常,出现空洞性实变、结节,皮肤和皮下脓肿。此患者有慢性肾病伴肺部影像空洞新发,且咳嗽剧烈、间断发热。
诺卡菌属的致病性高,但由于缺乏诺卡菌的筛查方法,诺卡菌常被漏诊,导致病情恶化[4]。作为微生物检验工作者,在工作中要善于总结经验、积极思考,做到传统检测和新技术相结合,遇到免疫功能低下且合并其他部位器官感染的情况,要高度怀疑特殊病原体或少见菌的感染。
这时要重视标本规范留取和细菌痰涂片检查,延长标本的培养时间、准确的菌种属鉴定,及时的和临床沟通,为临床提供有效的参考诊断价值和指导临床及时有效的用药。
参考文献
[1] Mehrabadi SM, Taraghian M, Pirouzi A, et al. Pulmonary Nocardiosis in Suspected Tuberculosis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Cross-Sectional Studies. Ethiop J Health Sci. 2020. 30(2): 293-300.
[2] Duggal SD, Chugh TD. Nocardiosis: A Neglected Disease. Med Princ Pract. 2020. 29(6): 514-523.
[3] Cheng Y, Wang TY, Yuan HL, et al. Nocardia Infection in Nephrotic Syndrome Patients: Three Case Studies and A Systematic Literature Review. Front Cell Infect Microbiol. 2021. 11: 789754.
[4] Sun H, Xie X, Wang Y, et al. Clinical screening of Nocardia in sputum smears based on neural networks. Front Cell Infect Microbiol. 2023. 13: 1270289.
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编辑:李玲 审校:陈雪礼