01
输尿管解剖
● 位于腹膜后的一对富有肌纤维的细长管性器官，正常位于脊柱两侧。输尿管的长度男性为25~30cm，女性为25~28cm
● 输尿管直径一般为7~9mm
输尿管有三个狭窄部位：
第一狭窄位于肾盂输尿管交界处2mm
第二狭窄位于输尿管下行跨过髋总动脉处3mm
第三狭窄位于输尿管穿入膀胱壁处1~2mm
肾结石落入输尿管常停留在上述三处狭窄处。扩张部分在腰段，其直径约为6mm，盆腔段约为4mm
● 输尿管结石是一种常见病，占泌尿结石的28.8%，绝大多数来源于肾，包括肾结石或体外震波后结石碎块下落所致。
20～40岁发病最高，男女比例：4.5:1，结石位于输尿管下段最多，占50%～60%
02
输尿管镜类型（URSL）
1.输尿管硬镜
● 目前常用的硬性输尿管镜，实际上是半硬性输尿管镜，具有纤维光导系统，因此可以有一定的弯曲度，其末端通常为卵圆形或者圆形，直径为6Fr~8Fr，镜体末端的细小有助于进入输尿管开口而避免输尿管开口的扩张
● 根据输尿管镜长度分为
①输尿管长镜，一般长40~46cm
②输尿管短镜，约33cm，主要用于治疗输尿管中、下段结石。目前临床上广泛应用8~9.8F旁视输尿管短镜。
2.输尿管软镜
● 适用于输尿管上段，肾盂，肾盏的观察，可用于上尿路结石腔内碎石术、输尿管狭窄及肾盂输尿管连接部狭窄切开术、上尿路上皮肿瘤的活检和消融术。
● 主动弯曲型：外径8.5~11.9F，长度为65~70cm，工作通道直径为2.5~4.0F，视角54°~75°，弯度调节100°~180°。通过操作手柄的前后推动旋钮，镜头前端可向上弯曲160°，向下弯曲100°，灵活自由。操作手柄只有一个灌注接口，用于灌注和操作取活检。
● 被动弯曲型：外径6.5~10F，长度为65~86cm，器械通道管腔直径为1.2~3.5F，视角52°~70°
3.输尿管镜适应症
输尿管中、下段结石的治疗
ESWL失败后的输尿管上段结石
ESWL后的“石街”
结石并发可疑的尿路上皮肿瘤
X线隐形的输尿管结石
尿路造影示肾盂或输尿管内有充盈缺损，需进一步明确病变性质者
不明原因的血尿、输尿管狭窄或梗阻患者
肾绞痛反复发作，影像学检查未能发现结石存在，需进一步明确病因者
输尿管狭窄或闭锁、肾盂输尿管连接部狭窄的治疗
03
治疗方法
1.对症治疗
2.药物排石治疗
3.药物溶石治疗
4.ESWL（体外冲击波碎石）
直径小于等于1cm上段输尿管结石首选ESWL，大于1cm结石可选择ESWL、输尿管镜（URS）和PCNL取石/碎石
对中下段输尿管结石可首选输尿管镜碎石术
5.PCNL（经皮肾镜碎石术）
6.输尿管镜碎石
半硬性输尿管镜下钬激光碎石术是治疗输尿管中下段结石首选的治疗方法，微创、高效、安全、恢复快等优点
治疗方法：
直视下将输尿管镜由尿道插入膀胱，在导引导丝引导下，向输尿管开口导入输尿管镜。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。输尿管硬镜或半硬性输尿管镜均可以在直视下逆行插上尿路。输尿管软镜需要借助输尿管镜镜鞘或通过接头导入导丝，在其引导下输入输尿管。对于采用逆行输尿管镜途径困难，梗阻明显的输尿管中上段患者，可通过PCN通道行顺行输尿管镜取石术。
在进镜过程中，利用注射器或者液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。
经输尿管镜窥见结石后，利用碎石设备将结石粉碎成3mm以下的碎片。对于小结石以及直径小于等于5mm的碎片也可以用套石篮或取石钳直接取出。
手术结束时，并非所有患者都需要放双J管，但遇有下列情况。宜放置双J管引流：①较大的嵌顿性结石（大于1cm）②输尿管黏腹明显水肿或有出血；③输尿管穿扎；息肉形成，⑤伴有输尿管狭窄，有/无同时行输尿管狭窄内切开术；⑥较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；⑦碎石不完全或碎石失败，术后需行 ESWL 治疗；⑧伴有明显的感染。一般放置双J管1～2周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则需放置4～6月
7.开放手术取石
仅用于ESWL和输尿管碎石、取石治疗失败、严重并发症以及输尿管镜取石或ESWL存在禁忌症的情况下，例如：输尿管严重穿孔、撕脱、存在输尿管狭窄等
8.腹腔镜输尿管取石术
仅用于ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败以及输尿管镜取石或ESWL存在禁忌症的情况下，例如存在输尿管狭窄等。手术途径有经腹腔和后腹腔两种，腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的另一种选择
作者：医械猫咪
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