专题文献速递 | 血友病的基因治疗临床研究

背景

一直以来，血友病A患者的治疗依赖血浆来源的凝血因子F8浓缩物，这种成本较高，批量生产较为困难，为此，早在1990年科研人员测试了体外纯化的重组F8来治疗这种疾病的作用效果^[1]。

作者分三个方面进行了研究：比较血浆来源和重组F8的药代动力学，评估重组F8治疗的疗效，以及评估其对外科手术出血的疗效。共有107名血友病患者参加了调查，其中20名以前未接受过治疗。

结果是重组因子VIII的体内代谢半衰期大于等于血浆来源因子VIII的半衰期，说明外源重组的F8在体内存留时间比天然的要更长，药效持续更久。76名受试者参加了家族治疗计划，在540例出血事件中，399例（73.9%）仅需要使用重组F8进行一次治疗即可。重组F8的预计年消耗量与血浆衍生F8浓缩物的年消耗量相似。在22次外科手术和10次严重出血事件中，止血均较好。在接受治疗的85名受试者中，只有1名受试者体内发生了免疫排斥。在受试的21名儿童中有6名产生了免疫排斥，其中5例患者的排斥水平较低，可以继续使用重组F8治疗。这个实验证明了重组F8因子可以安全有效地替代血浆来源F8浓缩液来治疗血友病患者的出血状况。

原文链接：https://doi.org/doi:10.1056/NEJM199012273232604

第二项临床研究是关于体外细胞移植的临床研究^[2]，作者使用了非病毒载体，对6名重型A类血友病患者的体细胞进行基因治疗。作者在患者皮肤进行活体切片，获得患者的真皮纤维母细胞，体外扩大培养后，对真皮纤维母细胞转染能够表达F8凝血因子的质粒，体外分选出能够表达F8凝血因子的细胞株，通过胃镜辅助，将细胞注送到胃网膜中。至此，作者再对这6名患者进行长达12个月的观察与效果评估。

最终的结果显示：6名患者中有4名血浆中的凝血因子8（F8）水平显著提高，并且伴随受创出血减少，外源F8需求量降低。值得注意的是，在接受了该临床治疗后，患者体内的F8因子最高可变为原本治疗前的10倍。另外，患者在接收细胞移植后，均没有出现严重不良反应，没有观察到并发症，并且患者血液中也没有检测到F8因子抑制物出现。

原文链接：https://doi.org/doi:10.1056/NEJM200106073442301

另外一些小分子药物也常用于血友病治疗，其原理是降低血液渗透压，减少出血等症状。去氨加压素常常被用于尿崩症、轻度血友病及A型血友病，去氨加压素能够降低血液渗透压，减少渗血、出血。但在之前，轻度血友病患者对去氨加压素的反应与患者基因分型的研究还较少，在2009年，有一项临床研究揭示了轻度血友病的成年患者的血型、年龄、基因分型与去氨加压素的影响相关性^[3]。

原文链接：https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2009.03595.x

随着血友病患者多次地使用外源F8因子治疗，体内常常会产生外源F8因子的抗体，产生免疫排斥，使得治疗效果降低。在临床中常常有免疫耐受诱导可以使得免疫排斥清除，但免疫清除的机制仍不清除，推测是体内能够识别抗原的T细胞在过量多次抗原刺激下，自发凋亡，从而免疫排斥降低，产生免疫排斥，为了验证这一设想^[4]，临床研究人员重复向患者体内输送F8刺激的自身树突状细胞，在患者体内发现F8特异性T细胞扩增，表达白介素5、白介素13和白介素2，并同时产生免疫排斥。但在轻型血友病患者以及正常人中不会出现F8特异性T细胞扩增的现象。这个结果从细胞层面揭示了血友病患者产生免疫排斥的原因，从而揭示当消除体内F8特异性T细胞后或许可以有免疫排斥清除。

原文链接：https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2011.04267.x

在2017年，一篇使用AAV5作为基因载体，递送F8因子的文章发在了新英格兰医学杂志上^[5]，作者用AAV5递送了B结构域删除的人源F8基因。此次实验共9名患者，9名患者被分为3组，低剂量组（1名），中剂量组（1名），高剂量组（7名），并对他们进行了为期52周的观察。

低剂量组患者体内F8在3 IU/dL以下，高剂量组在注射后的2-9周内7名患者体内F8均达5 IU/dL以上，并且其中6名达到50 IU/dL以上（正常人体内水平），出血事故也大大减少，从给药前总共16次变为1次，但AAV5递送的F8在注射给药22周后又降低。根据报道，9人中3人以上出现的不良反应有转氨酶增高（7），关节疼痛（6），背痛（4），天冬氨酸转氨酶增高（3），疲乏（3），咳嗽（3）。有1例严重不良反应为6号受试者的慢性关节恶性进展，生理性出血，最终该受试者外科手术摘掉了膝盖。

原文链接：https://doi.org/doi:10.1056/NEJMoa1708483

2021年，另外1篇使用AAV作为载体递送F8因子治疗血友病A的案例^[6]，该项研究共有18名患者。作者输注了一种研究性腺相关病毒（AAV）载体（SPK-8011），用于在18名患有A型血友病的男性中肝细胞中表达F8。一些受试者在载体给药后52周内接受了糖皮质激素治疗，以预防AAV衣壳免疫反应。

其中有8名患者总共发生了33例不良反应，17例事件与病媒相关，其中1例严重不良事件，16例与糖皮质激素相关。其中有2名患者不表达F8，原因是AAV载体再次免疫，使得没有效果，其余的16名患者体内可持续表达F8，表达量随时间推移降低，在26-52周时，为正常值的12.9±6.9%，在52周之后，为正常值的12.0±7.1%。给药后患者的年出血事件也降低。

原文链接：https://doi.org/doi:10.1056/NEJMoa2104205

用AAV5载体递送基因来治疗血友病目前已有药物上市：2022年8月valoctocogene roxaparvovec (AAV5-hFVIII-SQ) 基因治疗药物首次欧盟批准上市，2023年6月29日，该药也在美国FDA批准上市。与此药相关有两篇临床报道，该项研究为期两年，两篇文章分别公布了其第一年、第二年的临床数据^[7,8]。

此次临床实验共有134名患者参与，这些患者均为18岁以上成年男性，体内F8的活性小于1 IU/分升，并且此前没有使用过AAV病毒载体进行治疗，体内也未检测出F8抑制剂。每位患者在接收AAV5基因治疗之前，均长期在做预防性治疗（定期注射F8浓缩剂），AAV5的给药剂量为6×10¹³拷贝/kg。

134名患者在基因治疗后第一年中，第 49 至 52 周的平均F8活性水平增加了41.9 IU/分升，年F8使用量下降了98.6%，治疗性出血下降了83.8%。但134名患者每位都至少报告了1次不良反应，134名中共有22名报告了严重不良反应，主要是丙氨酸转氨酶升高，头疼，恶心，天冬氨酸转移酶增高，未报告患者体内有F8抑制剂以及血栓出现。

第二年的检测中，从第76周开始，转基因F8活性开始下降，经过拟合计算，AAV5-hFVIII-SQ药物的半衰期理论为123周，当患者体内F8活性降为5 IU/分升时，患者可能平均每年会有一次关节出血的症状发生。但在第二年内，没有出现其他不良反应与严重不良反应事件。但经次临床实验数据公布，valoctocogene roxaparvovec (AAV5-hFVIII-SQ) 的安全性与有效性均可以证明，所以目前已经在国外可以使用该药进行基因治疗。

图1 随访第1年和第2年的年化出血率和凝血因子VIII使用情况

原文链接：7) https://doi.org/doi:10.1056/NEJMoa2113708

8) https://doi.org/doi:10.1056/NEJMoa2211075

文献参考