临“微”不惧，共战"隐"君子

一名中年男性患者，持续中上腹疼痛入院。入院检查CT显示：肝门区胆管及胆囊炎，伴肝内胆管扩张，以胆囊炎，肝功能不全，黄疸收治入院。

入院后予保肝、利胆药物保守对症治疗；同时予逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆道引流术等外科治疗，效果均不佳，治疗期间病情加重进展，出现癫痫及精神症状，转入ICU治疗。

究竟是何原因导致患者出现神经系统症状，而最后又如何找到了真凶呢？请听该病例：“临‘微’不惧，共战'隐'君子”。

入院情况：患者：男性 ，年龄：51岁。因中上腹痛1天，伴呕吐不伴腹泻、发热等不适，至我院急诊就诊。TBIL 58.44μmol/L, ALT 487U/L,ALKP 440U/L, γ-GT 1396U/L。

CT显示：1.两肺少许炎症。2.右侧肾上腺占位，考虑髓样脂肪瘤。3.门静脉左支密度增高，请结合临床除外血栓可能。4.肝门区胆管及胆囊炎，伴肝内胆管扩张。5.两肾多发小结石，右肾囊性灶；左肾旁脂肪密度灶。6.胰腺尾部结节，考虑神经内分泌肿瘤，建议必要时MRI检查。患者为求进一步诊治以肝胆管炎；肝功能不全；黄疸；收住入院。

既往有2型糖尿病1年余，规律服用达格列净、二甲双胍，规律注射格鲁司肽降糖治疗。有痛风病史10年余，长期间断服用倍他米松、秋水仙碱、双氯芬酸钠肠溶片治疗（5年余），入院查体示中上腹压痛及反跳痛，Murphy阳性。

诊治经过：患者2023年10月18日入院，以胆道梗阻伴肝功能不全进行治疗，期间肝功能中总胆红素，直接胆红素，谷丙转氨酶时降时升，疗效不佳。

治疗至2023年10月23日，查CT显示：汇管区胆管可疑占位性病变伴上方胆道梗阻，临床医生怀疑肿瘤占位引起胆道梗阻。随后2023年10月26日进行了经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，同时取了活检送病理检查。随后病理结果排除了胆道肿瘤。

2023年11月1日，患者出现头部及颈项部疼痛不适，自诉有颈椎病病史。2023年11月1日至11月8日期间，患者肝功能持续异常，患者黄疸问题依旧存在。为解决黄疸问题，于11月8日行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）。术后患者下午突发癫痫，病因不明，病情危重，遂转入ICU进行治疗。

2023年11月9日，实验室检查:PCT:0.475ng/mL，中性粒细胞数：7.0×10⁹/L, CRP 37.3mg/L，AMON 69μmol/L，TBIL 243.83μmol/L, UBIL 23.31μmol/L，ALT 114U/L，AST 76U/L，ALKP 811U/L，γ-GT 1062U/L。

患者感染指标高、体温升高、予留双侧双瓶血培养，同时留取PTCD引流液培养，并予以头孢哌酮钠舒巴坦钠控制感染。患者神志不清，精神差，临床考虑肝性脑病或胆红素脑病可能性，同时不排除肿瘤转移、神经系统问题。

2023年11月10日，患者实验室检查显示：TBIL 257.19μmol/L, UBIL 21.51μmol/L，ALT 88U/L，AST 61U/L，AMON 24μmol/L，PCT 2.420ng/mL，WBC：21.0×10⁹/L，CRP 145.5mg/L；

出现感染性休克，临床感染源考虑为胆道系统梗阻，不排除其余部位感染，继续予抗感染治疗，同时继续抽取双侧双瓶中心、外周静脉血培养寻找感染源证据。同时考虑患者可能存在自身免疫性肝病，予加用甲泼尼龙治疗。

2023年11月11日，患者神志清，精神较前好转，实验室检查：TBIL 136.9μmol/L, DBIL 126.4μmol/L, ALT 61U/L，PCT 1.640ng/mL，CRP168.9mg/L。患者临床仍有高热，感染性休克未纠正，抗生素升级为美罗培南1.0gQ8h。

患者总胆红素较前明显下降，继续予甲泼尼龙治疗，并保持PTCD引流通畅。患者血氨水平下降，继续予门冬氨酸鸟氨酸、白醋灌肠对症治疗。同时纠正低白蛋白血症、保肝、利胆、维持内环境及纠正电解质等支持治疗。2023年11月12日，微生物室在观察11月9日送检的PTCD引流液培养的血琼脂平板时，发现如图1所示的乳白色，奶油样，湿润，中小的菌落。

图1 PTCD引流液中隐球菌培养72小时后菌落形态

Bruker MALDI TOF MS鉴定结果为新生隐球菌。同日，送检的PTCD引流液一般细菌涂片，结合鉴定结果，进行墨汁染色，黑色背景下见有肥厚荚膜的卵圆形孢子（图2）。

图2 PTCD引流液中隐球菌墨汁负染后形态

微生物室立刻联系床位医生，建议采外周血送检隐球菌荚膜多糖抗原，结果如图3所示。

图3  外周血隐球菌荚膜多糖抗原检测结果

结果回报后，临床医生立刻请神经内科及药剂科会诊，予以大扶康抗真菌感染治疗。2023年11月13日，微生物组深入临床一线，建议行腰椎穿刺，留取脑脊液培养、隐球菌涂片检查、脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液隐球菌抗原定量检测，血液隐球菌抗原定量检测，脑脊液和血液mNGS检测。检查结果如图4-图11所示，患者确诊隐球菌性中枢神经系统感染。

图4  脑脊液常规检查结果

图5  脑脊液生化检查结果

图6  脑脊液隐球菌涂片检查结果

图7  血液隐球菌抗原定量检查结果

图8 脑脊液隐球菌抗原定量检查结果

图9 血液mNGS的结果

图10  脑脊液mNGS的结果

图11  脑脊液中隐球菌培养72小时后菌落形态

虽然诊断明确，但患者隐球菌感染源是哪里？是否通过血流播散到中枢神经系统？是否有相应证据？血液中mNGS检查阴性，能否排除血流播散的可能性？11月9日和11月10日送检的血培养结果于11月15日仪器报告阴性后，似乎血流感染的证据已经无法找到。

但微生物室专业主管考虑到隐球菌培养，并未使用专用的真菌培养瓶，而是采用了普通的需氧菌和厌氧菌培养瓶，对真菌的检测限下降，是否因隐球菌菌量太少，导致仪器无法达到报阳阈值。故将两日送检的8瓶血培养瓶，全部转种哥伦比亚血平板，抚育72小时后，再观察。

转种后的结果如图12所示。在右侧中心静脉导管（CVC）血培养中发现了隐球菌。进而确证了隐球菌从胆道通过血流，播散到中枢神经系统的感染路径。

  图12  血培养瓶转种哥伦比亚血琼脂平板培养72小时后的结果

11月13日经过全院大会诊，针对隐球菌感染的抗生素方案制定为两性霉素+氟胞嘧啶，并联合哌拉西林他唑巴坦，经过治疗患者病情平稳，11月20日转出ICU。在肝胆外科经过4周抗生素治疗后降阶梯为氟康唑，12月14日PTCD引流管培养到头状葡萄球菌。期间患者肌酐进行性升高，三系减少，家属要求转院至复旦大学附属华山医院继续治疗。

继续予加强PTCD引流、氟康唑抗隐球菌感染、予间断CRRT肾保护、并予保肝、降糖、营养支持等综合治疗。治疗期间多次复查脑脊液隐球菌抗原凝集试验，提示乳胶凝集定量滴度下降趋势，2024年02月05日行墨汁染色未见隐球菌，但目前脑脊液隐球菌荚膜抗原滴度仍为阳性。

患者胆汁培养多次报阴性，于3月22日拔除PTCD导管。患者目前病情平稳，治疗期间未出现癫痫等神经系统症状，目前无发热，循环稳定，继续于口服氟康唑巩固治疗。

临床部分：患者为中年男性，以消化道中上腹持续疼痛、呕吐起病，经过检查发现胆道系统梗阻及胆囊炎，伴肝功能不全。患者曾长期服用糖皮质激素治疗痛风，导致免疫功能下降，成为隐球菌感染高危人群。胆道系统梗阻为隐球菌感染提供了适宜环境，而免疫功能下降使其更易感染。

隐球菌可能黏附到胆道系统的受损部位，如扩张的胆管或胆囊壁侵入组织发生感染。临床对患者胆道梗阻的原因进行了排查，排除了结石、肿瘤，考虑梗阻与感染相关，引起胆道炎症反应后水肿狭窄。

患者临床感染严重，出现感染性休克，并出现癫痫等神经系统症状。经过微生物学检查最终确认隐球菌感染，而其在血液中的检测结果提示阴性。

通过转种血培养瓶，最终发现中心静脉导管中存在隐球菌，结合临床症状发生的时间顺序，以疾病一元论考虑，胆道系统感染隐球菌为起源，隐球菌通过血流播散至中枢神经系统引起隐球菌脑膜炎。

在临床诊断过程中需与胆道系统肿瘤、自身免疫性肝炎、高胆红素性脑病、肝性脑病想鉴别。患者在治疗方面采用PTCD引流、两性霉素联合氟胞嘧啶药物治疗，期间出现急性肾脏损伤的不良反应，通过肾保护治疗后改善。

目前患者病情平稳，隐球菌感染得到有效控制。这一病例突出了在免疫功能下降和胆道系统梗阻的情况下，隐球菌感染的临床诊疗关键。

检验部分：该患者在PTCD引流液中培养出隐球菌，作为病原学检查的线索，随后通过血液中隐球菌荚膜多糖抗原检测，进一步支持了隐球菌的感染，随后通过脑脊液的常规检查，墨汁染色，脑脊液生化，脑脊液的隐球菌荚膜多糖抗原检测，脑脊液培养，均提示隐球菌感染，进而最终在病原学上完成了对该肠道来源的隐球菌性胆囊炎并发脑膜炎的诊断。

同时，在病原体播散路径上，找到了相应的证据，为整个疾病的诊断和治疗提供了充分的病原学证据。患者曾在2023年11与1日早期出现了头痛的情况，当时是否已经出现了隐球菌的中枢神经系统播散，不得而知。患者自诉有颈椎病病史，是否掩盖或者误导了诊断的线索，也有待讨论。

本案例主要涉及的知识点主要有：对于黄疸疾病的鉴别诊断，以及对隐球菌感染的诊断两个方面。该患者是因为腹痛伴肝功能不全，黄疸入院。查CT显示胆囊炎，首先应该排除胆石症，通过B超的检查可以加以排除。其次应该排除化脓性胆管炎，患者就诊时无畏寒高热，WBC计数轻度升高，可以排除。

引起黄疸的类型主要有三种。溶血性黄疸、细胞性黄疸、梗阻性黄疸。溶血性黄疸，一般都有血细胞破坏的表现，通过血常规和血片分析可加以排除。细胞性黄疸，一般是由于各种原因导致肝细胞损伤所致，我国主要由病毒性肝炎引起，可通过肝炎病毒相关检查加以排除。梗阻性黄疸，多由胆石症引起，可通过超声检查加以排除。

该病例，以梗阻性黄疸进行保肝利胆治疗后，效果不佳。后行CT检查，发现有占位情况，怀疑肿瘤，通过ERCP检查，取病理活检予以排除。临床实验室对于隐球菌的诊断，金标准依然是真菌病原体的培养，特别是无菌部位来源的标本。

但对于难以取材部位的感染，或菌载量较小时，培养的方法局限性凸显。此时可采用血清学方法辅助诊断。其中以隐球菌荚膜多糖抗原检测多用，其诊断敏感性和特异性均较高，结合影像学证据，对于肺部隐球菌病的诊断，隐球菌性脑膜炎的诊断具有很大的价值。

值得注意的是，严重的毛孢子菌血症，会出现假阳性的情况，需加以鉴别。1,3-β-D葡聚糖的检测（G实验），对于隐球菌诊断价值不大，因为隐球菌缺少葡聚糖，感染隐球菌的患者，G实验不会升高。

真菌涂片检查，虽然在菌载量低时阳性率较低，但检查手段简单，经济方便。通过墨汁负染，可直观观察到隐球菌的特殊结构，进而快速地为临床诊治提供依据。

分子生物学检测，灵敏度高，特异性强，可以快速检测出隐球菌的感染。但高昂的价格，是否需要在患者身上应用，也需要综合进行考量。

除病原生物学检查外，脑脊液常规检查，会出现潘氏试验阳性，白细胞计数大于100×10⁶/L，分类早期以中性粒细胞为主，中后期以淋巴细胞为主。脑脊液生化检查会出现：蛋白含量往往呈轻至中度增高，糖和氯化物在早期变化不明显，中后期可明显减少，特别是糖含量可显著降低，甚至为零。

隐球菌的感染，近年发病率和检出率逐年升高。2022年10月25日WHO首次公布了威胁人类健康的《真菌重点病原体清单（WHO fungal priority pathogens list）》，其中新生隐球菌的被列入严重级别组的首位^[1]。感染人体的隐球菌主要是新生隐球菌和哥特隐球菌。前者主要感染免疫缺陷的患者，后者主要感染健康人群^[2]。

人类感染隐球菌主要通过吸入含有孢子的空气，感染部位主要在肺部。本病例，首发部位是胆道，较为罕见。国内以胆道梗阻为首发的播散性隐球菌的感染也曾有过报道^[3]。

本案例中，在患者出现感染征象时，积极送检双侧双瓶血培养，对于明确病原体的播散路径起到了十分重要的作用。

而临床微生物实验室，积极与临床进行沟通，建议并协助临床医生搜寻完善更多隐球菌感染的实验室证据，真正做到了走出了实验室，深入临床一线，起到了协助感染性疾病诊治的作用。

而在仪器培养阴性结果后，多一步思考，多一分执着，不放弃，寻根问底的钻研精神，也是需要在临床微生物工作中秉持和发扬的精神。

该病例也对针对不同病原体选择合适培养基和培养条件的重要性，给予了新的思考。随着新兴分子生物学检测技术的兴起，传统的病原微生物检测方法，依然处在一个十分重要的病原体诊断地位。

对于感染性疾病的精准快速诊断，如何合理联合使用传统与分子生物学的诊断方法，是每一个临床医生和微生物检验工作者都需要积极探索的新课题。

点评专家：谢小芳 主任医师 苏州大学附属第二医院

隐球菌感染多以中枢神经系统和肺部感染为主，但随着微生物检测技术的不断进展和临床认识的提升，使得隐球菌在其他部位的感染不断被发现。实验室工作人员既要有扎实的微生物专业知识，又要有临床思维，应积极与临床沟通，综合利用多种检测方法协助临床找到有价值的病原体。

参考文献

[1]WHO fungal priority pathogens list to guide research, development and public health action. Geneva: World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

[2]Bielska E, May RC. What makes Cryptococcus gattii a pathogen? FEMS Yeast Res. 2016 ; 16(1):fov106.

[3]许振宇，李沛真，许允 等.以胆道梗阻伴胆管炎为首发表现的播散性隐球菌病1例.中国感染控制杂志. 2023;22(7)：828-838.

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