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▲题图为可友版权所有
在我们体检解读过程中，经常遇到有颈动脉斑块的病人，他们或许已经在吃药了，或者特别想知道要不要吃药，因为他们担心，如果不吃药，会中风或者心梗，是不是这样呢？今天就来说这个话题。
文 | 郝希纯
在说颈动脉斑块之前，还是有必要先给大家介绍下这个工具，因为在判断斑块要不要吃药的时候，需要用到它，特别是在斑块本身没有严重狭窄的时候（绝大部分人的斑块就是这样），这时候需要综合考虑血压血脂和血糖的情况，来判断心血管风险。目前国内外，有多个评估心血管疾病风险的工具，比较权威的有美国心脏病学会和北京协和医院的。我们可友健康也基于美国心脏病学会的工具，做了一个本土化的工具，并且增加了详细的建议，不但会告诉你具体的风险是多少，还会告诉你如何减少风险。强烈推荐大家使用，可以直接点击下面的小程序就能参与测试。
关于这个工具，还是有6点提醒大家。
1. 评估之前准备好血压和血脂的数据，需要用到。
2. 开始测试之前，记得看注意事项，非常非常重要。
4. 我们参考的是AHA（美国心脏学会）的计算模型，风险结果和其他模型计算可能不一致。5.不管风险高低，都要注意查看具体的建议，因为风险低，不一定不代表你的血压不需要干预，你的血脂不需要吃药。也就是说，风险低的人，血压可能也是高的。
6. 另外，一定记得，如果你本身就有心脑血管疾病，不适合这个工具评估。所谓颈动脉斑块，是血液中的脂肪沉积，通常是血管粥样硬化的表现。随着年龄增加，我们的血管不可避免的都会出现粥样硬化。下方的示意图对比了正常血管和动脉粥样硬化的血管（下图左侧血管就是有动脉斑块的颈部血管，右侧是正常血管）。图片来源：https://altairhealth.com/neurovascular/carotid-stenosis/在血管B超中斑块如下图所示，红色箭头就是血管斑块。上面介绍了什么是斑块，接下来一个概念，需要搞清楚，就是颈动脉粥样硬化疾病。所谓颈动脉粥样硬化疾病，是指需要引起颈动脉狭窄的动脉粥样硬化。因为斑块是动脉粥样硬化的表现形式，所以也可以这么理解，只有斑块导致了血管的狭窄，才能算是疾病的状态，仅仅有斑块就不算。
另外，还有一个概念，也需要搞清楚，就是这里的狭窄，一般也是指狭窄超过50%，小于50%的狭窄，也不算疾病。
临床上，主要通过颈动脉彩超或者磁共振来准确判断是否存在狭窄，其中超声运用的最多。这里也大概介绍下。一般，建议使用颈动脉双功能超声，通过检测血流速度有无局部增加来判断颈动脉狭窄情况。其中收缩期峰值速度(peak systolic velocity, PSV)是测量狭窄严重程度最常用的指标，另外一些指标，比如舒张末期速度(end-diastolic velocity, EDV)、波幅-时间谱带波形及颈动脉指数(或ICA峰值速度/CCA速度的比值)也有帮助。不过这里需要说明的是，对于重度狭窄（管腔剩余直径小于1.5mm，狭窄超过70%），超声的准确性较高：- 当PSV>440cm/s、EDV>155cm/s或颈动脉指数>10时，特异性为100%；而这些测量值的敏感性分别为58%、63%和30%。通过综合上述标准，敏感性可以提高至72%。
- 当PSV>200cm/s且EDV>140cm/s或颈动脉指数>4.5时，敏感性为96%。这些测量指标综合起来的特异性为61%。
- 对于狭窄小于50%的，超声的准确性不高，不过不高也没关系，因为血管狭窄小于50%的，基本上不需要干预，这个下文会详细说。
接下来一个重要的话题，就是要不要吃药？或者说要不要治疗，因为有时候颈动脉斑块，不仅仅是吃药，可能还有手术的问题。1. 颈动脉斑块是不是引起了有意义的狭窄，主要是狭窄大于50%？3. 如果只是单纯的斑块，也就是狭窄小于50%，有没有其他危险因素？比如高血压病，糖尿病等这样的。仔细的回答这些问题，将是制定治疗措施的关键所在。比如常见的处置策略如下： 1. 如果只是单纯的颈动脉斑块，没有50%的狭窄，通常不需要治疗这个斑块，这时候的治疗措施，主要针对本身的危险因素进行，主要有： 2. 如果狭窄导致了，50%以上的狭窄，这时候需要看有没有症状，这里需要注意，仅单侧颈动脉狭窄不会引起眩晕、复视、头晕目眩或晕厥。因此，对于有这些症状但没有其他局灶性神经系统症状的患者，应认为症状并非源自颈动脉病变。
A. 所有人都需要进行内科药物治疗，主要包括降血脂药（他汀），抗血小板（如阿司匹林），管理和治疗慢性病（降压或者降糖），戒烟，控制体重等。B. 如果狭窄50-69%，一般也不建议支架或颈动脉内膜剥脱术，继续强化药物治疗。C. 如果狭窄大于70%，若病人病情稳定，可给予单纯强化药物治疗或联合手术。可能适合接受手术患者，应满足期望寿命至少为5年，以及围术期脑卒中和死亡合并风险应≤3%，更推荐的是和病人共同决策到底需不需要手术。A. 所有人都需要进行内科药物治疗，具体措施同上。B. 如果狭窄50-69%，期望寿命大于2年的病人：建议内科药物治疗+手术治疗，也可以单独进行内科药物治疗。C. 如果狭窄大于70%，若期望寿命至少2年的患者，推荐内科药物联合手术治疗。 3. 另外，关于斑块性质，有一些研究，但是否对于高风险斑块，需要额外的特别治疗，目前证据不多，需要个体化对待。所谓的高风险斑块常常有如下特征：
说到这里，基本上把颈动脉斑块讲清楚了。可见遇到一个颈动脉斑块，其实思考的过程还是复杂的，这也是我们体检解读的时候，遇到一个颈动脉斑块的时候，需要给大家交代清楚的，有没有引起狭窄，有没有其他危险因素，斑块的性质怎么样，只有评估了这些因素，才能准确的告知要不要吃药，还是要进行手术治疗。
所以，可友体检解读是非常专业的一件事情，难度也不小，有时候还需要多学科合作，一起来解读体检报告。还有做体检之前，推荐大家进行体检定制。
1.Uptodate：无症状性颅外颈动脉粥样硬化疾病的治疗
2.Uptodate: 症状性颅外颈动脉粥样硬化疾病的治疗
3.https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-13/Intima-media-thickness-Appropriate-evaluation-and-proper-measurement-described
4.Henrik Sillesen, et al. Carotid plaque thickness and carotid plaque burden predict future cardiovascular events in asymptomatic adult Americans. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 19, Issue 9, September 2018, Pages 1042–1050
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