心肌梗死系列4——STEMI与NSTEMI
文摘
健康
2024-05-15 11:00
广东
聊心肌梗死，就不能避开ST 段抬高型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死的话题，然鹅，为什么单拎出来ST段呢？STEMI和NSTEMI又是什么？现在关于ST段偏移性质、IRA内血栓类型都在争议着什么？
今日帖关注这些话题。
AMI（Acute Myocardial Infarction, 急性心肌梗死），最早是1773 年，英国医生Hunter 首先描述的。1942 年，Price 和Janes在《Br Heart J》上撰文并建议将AMI分为透壁性心肌梗死（Transmural MyocardialInfarction, TMI）和心内膜下心肌梗死（SubendocardialMyocardial Infarction, SMI）两型。Spodick于1983 年在《Am J Cardiol》上撰文建议将AMI 分为Q 波型心肌梗死（Q-wave myocardial infarction）和非Q 波型心肌梗死（Non-q-wave myocardial infarction）两型。但是，由于这两种分型方法均不契合“尽早开通梗死相关血管（Infarction Related Artery，IRA）”的急诊冠脉血运重建理念，业界遂于上世纪末、本世纪初依据Braunwald 先生领导的著名的TIMI 系列试验的研究结果，将AMI 分为急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI）和急性非ST 段抬高型心肌梗死（Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI）两型，并逐步建立起依托于此的一整套急诊冠脉血运重建策略。当出现心肌梗塞的时候，心电图有表现异常的和表现正常的，也就是说我们常说的ST段抬高型的心肌梗死和非ST段抬高的心肌梗死。![]()
首先，我们先要了解刚才说的QRS波以及ST、T这些改变的意义。T波倒置是在损伤区域的变化，ST段抬高对应的是心肌坏死区域附近的导联，出现QRS波异常，尤其出现病理性Q波的时候，是代表透壁心肌坏死的区域。所以ST段抬高型心肌梗死会出现ST段抬高呈弓背向上型以及宽而深的Q波，我们叫病理性Q波，以及T波倒置这三个典型的变化。通常，非ST段抬高型心梗会表现为没有病理性Q波，但是有普遍性的ST段压低，也有的表现为既没有病理性Q波，也没有ST段的改变，仅是一个T波倒置。ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死主要区别在于有无心电图ST段抬高的改变、发病机理血栓成分的不同、心肌坏死的程度，以及冠状动脉管腔狭窄的程度，具体如下：- 在心电图表现上：ST段抬高心肌梗死是ST段弓背向上抬高，容易形成Q波；而非ST段抬高心肌梗死普遍导联ST段下移，T波改变。
- 在发病机理上：ST段抬高心肌梗死以红血栓为主(成分以纤维蛋白为主)；非ST段抬高心肌梗死以白血栓为主(成分以血小板为主)。
- 在累及心室程度上：ST段抬高心肌梗死为透壁性的心肌梗死（累及心室壁的整个厚度）；非ST段抬高心肌梗死为非透壁型的心肌梗死（没有累及到心外膜）。
- 在冠状动脉管腔狭窄程度上：ST段抬高心肌梗死冠脉血管100%闭塞，猝死率极高；非ST段抬高心肌梗死冠脉血管没有完全闭塞，90%~95%狭窄多见，猝死率较高。
此外，无论是ST段抬高型心梗还是非ST段抬高型心梗，都要求有心肌损伤标志物的升高，ST段抬高型心肌梗死可以进行溶栓治疗，而非ST段抬高型心肌梗死不能进行溶栓治疗，也需要根据患者的病情来进行危险分层，可以选择药物治疗或冠脉介入治疗、冠脉搭桥手术等治疗。关于“STEMI患者可以溶栓、NSTEMI患者不可以溶栓治疗”的争议？随着血栓抽吸、OCT（optical coherence tomography，光学相干层析成像）以及血管镜等技术在临床中的应用越来越广泛，对上述观点的质疑声音越来越大。下两图分别列出IRA 内为白色血栓的STEMI和IRA 内为红色血栓的NSTEMI。![]()
由LAD近段闭塞（图A）所造成的STEMI（图B），OCT提示IRA内为白色血栓（图C）![]()
由RCA中段闭塞（图D）所造成的NSTEMI（图E），OCT提示IRA内为红色血栓（图F）此外，NSTEMI患者中也存在ST段压低和ST段无偏移两种情况（下图）；那么，ST段压低与否是否像ST段抬高与否一样也代表着迥异的两组群体并需要有所异同的治疗策略？![]()
A 图示 ST 段未偏移基线的 NSTEMI；B 图示 ST 段压低的 NSTEMI综上所述，可以看出，尽管已历二百多年的不断研究，人类对AMI 的认知仍未穷尽，ST 段偏移性质、IRA 内血栓类型以及IRA闭塞与否之间的关系远比现有认知复杂。AMI 存在ST 段抬高、ST 段压低和ST 段无偏移三种临床特征有所同、也有所不同的客观存在。因此，应进一步加强AMI、尤其是NSTEMI分型方面的科学研究。
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