之前有一帖聊了“他汀类药物的争议”，似乎权威性不够。忍不住研究了一下最新的文献，似乎也是各持一词。
Nature有文献为他汀辟谣，JAMA有文献指出他汀被滥用，Eur Heart J有文献说你们那些评估方法都有局限性，柳叶刀有文献评他汀诱发糖尿病的风险水平。
也许当你involved的时候，你才会发现文献的乐趣吧![]()
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Nature为他汀类药物辟谣
前几年，网络上流传着一个抹黑他汀类药物的视频，尤其在患者群里疯转，称“他汀对预防心肌梗死没有用处，还会伤肝、伤肾、伤肌肉，加快衰老，是诱发心力衰竭的毒药，其不良反应是有史以来的最大的医疗惨剧。“2018年10月30日，《Safety and efficacy of statin therapy》（他汀类药物治疗的安全性和有效性）发表在Nature子刊，指出他汀类药物治疗的获益远远超过风险[1]。文章指出，有力的证据表明，他汀可降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险。 纳入26项试验的分析表明，LDL-C水平每降低1 mmol/L，5年心血管病风险降低22％，冠心病死亡减少20%，全因死亡减少10%。最受关注的他汀不良反应当属他汀相关肌肉症状，这是导致停药的常见原因。 观察性研究中有10％~29％的患者报告他汀相关的肌肉症状，而随机对照研究中治疗组仅1％~2％，和安慰剂组之间肌肉症状的差异很小。这种现象又称“反安慰剂效应”。“反安慰剂（nocebo）效应”指患者感受到他汀有不良反应，如肌痛和无力，其实是道听途说他汀不良反应的传言，感到自己也有类似症状。大多数他汀相关的肌肉症状不伴有肌酸激酶升高，其诊断主要依赖临床特征，但这些症状与他汀相关，还是反安慰剂效应仍有争议。 他汀的肝毒性一直受关注的问题之一，但数据显示他汀非常安全，与他汀类药物使用相关的爆发性肝衰竭发生率很低。美国心脏协会发布的他汀安全性声明，横纹肌溶解症的发生率不足千分之一，肝毒性风险约万分之一。欧洲动脉粥样硬化协会也曾发出声明指出，媒体常夸大他汀危害，他汀非常安全。目前欧美指南建议，除了在开始使用他汀之前进行首次检查或患者出现症状，无需定期检测肝酶。2024年6月13日，JAMA发表了一篇论文《Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimates Using the Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events Equations.》[2]（使用心血管疾病事件风险预测方程估算动脉粥样硬化性心血管疾病风险）。研究表明，采用最新的PREVENT方程式评估心血管疾病风险，需要使用他汀的人数或可大幅减少。研究人员指出，从人口层面来看，如果用原来的PCE方程来评估心血管疾病风险，大约有4540万美国成年人需要服用他汀类药物来进行心血管疾病的一级预防，而如果采用PREVENT方程式来替代旧工具评估风险，那么，建议需要服用他汀的人数将减少到2830万。PREVENT方程式美国心脏协会开发的一个新的心血管评估工具，该工具于2023年11月发布，可用于评估患者10年内心血管疾病、脑中风的发生风险，还能够评估30年内的心血管疾病风险，以及未来发生心衰的风险几率，这个新工具综合考虑了性别、年龄、血压（主要是收缩压）、血脂（包括总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇），是否有糖尿病，是否吸烟等常规心血管评估指标外，还纳入了体重指数、肾小球滤过率以及尿蛋白/肌酐比值，糖化血红蛋白水平等多重因素，能够更全面精准的评估患者的心血管疾病风险，并且公布了在线的计算器，可以用于心血管疾病的风险评估。2024年1月，《Eur Heart J》发表的《Recommendations for statin management in primary prevention: disparities among international risk scores》（他汀类药物在一级预防中的管理建议：国际风险评分差异）研究显示，即使是同一患者，风险算法在评估风险、他汀治疗建议和辅助检验使用方面也存在很大差异[3]。背景和目的：他汀类药物在一级预防中的建议取决于风险算法，风险一般用特定的量表评估。此外，在中等风险情况下，提倡风险增强剂和减少增强剂来辅助决策。本研究旨在比较在美国和欧洲用于识别需要他汀类药物或考虑风险增强剂和减少增强剂的患者的算法。方法：评估了男女各半，有/无吸烟，年龄在45～70岁，总胆固醇在3.5～7.0 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇在0.6～2.2 mmol/L，收缩压在100～170 mmHg的模拟人群（n=7680）。采用弗雷明汉风险评分（FRS），合并对列方程（PCE），四种版本的系统性冠状动脉风险评估2（SCORE2）评分和动脉粥样硬化多种族研究（MESA）算法确定高、中、低风险。结果：三个风险水平的一致性从19%到85%不等。根据所采用的算法，男性和女性都有可能具有低、中或高风险，即使风险因素负担相同。只有SCORE2（高风险和极高风险版本）识别出同等比例的男性和女性具有高风险。除MESA外，中等风险的比例为25%（SCORE2，非常高风险区域），32%（FRS），39%（PCE）和45%（SCORE2，低风险区域）。结论：即使是同一患者，风险算法在评估风险、他汀治疗建议和辅助检验使用方面也存在很大差异。这些结果突出了目前使用的基于风险的方法在一级预防中解决脂质特异性风险的局限性。还有这样一个传说——天天吃他汀，血糖会升高。来看看柳叶刀的文献怎么说。《Effects of statin therapy on diagnoses of new-onset diabetes andworsening glycaemia in large-scale randomised blinded statin trials: anindividual participant data meta-analysis》（他汀类药物治疗对大规模随机盲法他汀类药物试验中新发糖尿病和血糖恶化诊断的影响：个体参与者数据荟萃分析），2024年6月发表在《The lancet. Diabetes & endocrinology》， 2024年12卷5期306-319页[4]。研究发现，大多数他汀引起的新发糖尿病发生在基线血糖或HbA1c接近糖尿病诊断阈值的人群，即糖尿病高风险的人。在没有糖尿病的人群中，他汀通过诱导血糖的小幅增加，使糖尿病的诊断率呈剂量依赖性增加。如果在治疗前的血糖控制接近诊断阈值，应用他汀后最有可能超过糖尿病诊断阈值。与安慰剂相比，低强度或中等强度他汀导致新发糖尿病增加10%，高强度他汀治疗导致新发糖尿病增加36%。在没有基线糖尿病的参与者中，低强度或中等强度和高强度他汀均使血糖增加了0.04 mmol/L，低强度和中等强度他汀类药的平均HbA1c增加了0.06%，高强度他汀组的平均HbA1c增加了0.08%。在基线糖尿病患者中，与安慰剂相比，低强度或中等强度他汀治疗的血糖恶化风险增加10%，高强度他汀治疗的血糖恶化风险增加24%。研究者认为，他汀对主要血管事件的益处，远远超过了他汀引起的血糖微小变化所带来的糖尿病相关风险。Reference
[1] Bhavin B. Adhyaru, Terry A. Jacobson. Safety and efficacy of statin therapy. Nature Reviews Cardiology. 2018; 15: 757-769.
[2]Timothy S, Anderson, Linnea M, Wilson, Jeremy B, Sussman. Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimates Using the Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events Equations.[J].JAMA internal medicine,2024,:.DOI:10.1001/jamainternmed.2024.1302.
[3]G B John, Mancini, Arnold, Ryomoto, Eunice, Yeoh, Liam R, Brunham, Robert A, Hegele. Recommendations for statin management in primary prevention: disparities among international risk scores.[J]. European heart journal, 2024,45(2):117-128.DOI:10.1093/eurheartj/ehad539.
[4]Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Electronic address: ctt@ndph.ox.ac.uk,Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration.Effects of statin therapy on diagnoses of new-onset diabetes and worsening glycaemia in large-scale randomised blinded statin trials: an individual participant data meta-analysis.[J].The lancet. Diabetes & endocrinology,2024,12(5):306-319.DOI:10.1016/S2213-8587(24)00040-8.
没有伞的时候
我举起自己的胎膊避雨
