吴红斌，沈子曰—医教协同在人才培养中的关联结构及其互动机制

　　1.资料收集

　　本研究主要采用质性研究方法分析相关资料，资料来源于三个方面。一是2022年7-11月依托国家社会科学基金（教育学）重点项目“新发展阶段高等医学教育改革研究”开展的医教协同主题专项访谈，访谈采用一对一形式，从院校和专家两个层面开展。在院校层面，为尽可能呈现医教协同的现实样貌，选取访谈院校时遵循最大差异性原则，涵盖了不同类型、不同层次的医学院校，既有综合性大学的医学院（部、中心），也有独立设置的医科院校。具体访谈对象在上述院校中选取，并同步收集该院校医学教育相关制度文件等资料。在专家层面，从国家行政主管部门领导和医学教育领域知名专家中选择访谈对象。二是北京大学全国医学教育发展中心于2022年1-6月开展的医学教育“每周谈”专题讲座文字稿资料，讲座邀请对象为医学院校领导或专家（每场2-3小时），医教协同是其关注的核心议题。三是2019年12月到次年6月根据国家卫健委体制改革司委托的“十四五”医改方案课题“医学人才培养政策研究”进行的医学教育专家专项访谈。

　　本研究将收集到的资料分为专家资料、院校资料两类，共27份。^③其中，专家资料9份，涉及6名专家；院校资料共18份（含讲座文字稿），涉及3所高校18名人员。专家对象的医学教育实践各不相同，但均经验丰富，对医教协同也有较深入的思考与理解，专家访谈的重点不局限于其所在单位的情况。院校资料中除制度文件等档案外，主要是对该校相关管理者进行深入访谈的内容，每所院校的受访者中均有学校管理者和附属医院管理者，涉及学校和医院分管医学教育的领导和中层干部，且中层干部的工作岗位涵盖了教育教学、学生管理、人事和财务等与医教协同紧密相关的部门。在选择访谈对象时，特别选取了部分管理、教学“双肩挑”干部，以便兼顾专任教师对医教协同的理解。本研究没有以学生为访谈对象，主要因为医教协同这一概念相对抽象，学生能提供的信息较为有限。一所学校的不同受访者均主要立足本校情况接受访谈，同质性相对较高；在不同时段以不同形式得到的资料可能指向同一所学校或同一位专家。

　　本研究按照“对象-来源-时间”的规则对相关资料进行命名：按对象分为院校资料（如YXA表示院校A），专家资料（如ZJa表示专家a）两类；按来源可分为医教协同专项访谈（ZX），“每周谈”档案资料（MZT），国家卫健委体制改革司课题访谈（TGS）三类；时间指资料采集的时间，同一日的资料进一步以数字排序。例如，YXA-ZX-220805-1表示A校的资料，来自医教协同专项访谈，2022年8月5日获取的第1份资料。本研究所用专家资料和院校资料的基本情况分别如表1和表2所示，其中不含制度文件类资料。

2.资料分析

　　本研究采取连续比较法分析资料，不强调进入现场前的文献依据或初始理论模型。^［28］作为医学人才培养的主体，一般认为综合性大学的医教协同问题比独立设置医科院校更突出，且不同层次院校的医教协同问题亦有差异。本研究先分析院校资料，首先以A校为起点进行微分析，然后分析B校、C校。A校和B校虽然都是地方普通本科院校，但A校是独立设置医科院校，B校是2002年多院校合并形成的综合性大学，其医学院（部、中心）在合并前为一所医学专科学校。B校和C校虽然都是综合性大学，但C校是“双一流”建设高校，其医学院（部、中心）在2000年合并前为一所知名医科大学，且C校医学院（部、中心）保持了相对完整且独立的医学教育管理体制，这与B校明显不同。在分析了院校资料后，本研究按照同类型院校管理者、不同类型院校管理者、教育部评估专家和国家相关行政主管部门领导的先后顺序，对专家资料进行连续比较分析。

以最终理论模式中生成的“（中观）医学教育统筹管理”和“（中观）共同谋求组织发展”两个属性为例，表3简要展示了连续比较法的使用。基于连续比较法的分析思路，停止分析的判断标准为是否达到理论饱和。在示例中，当分析至专家e时，在中观层面不再涌现任何新属性，通过专家个案f检验仍然如此。当对所有材料进行分析后，不再出现新的类属与属性，可以认为基于实证材料的理论饱和已经达到。最终得到的理论模式与任何一个材料都不具体契合，但却对每个材料都具备解释力，有助于完整而全面地理解医教协同。本研究最终确定理论模式其他属性时采用了同样的方式。

　　本研究分析发现，对于医教协同的理解需要认识到“三层次嵌套关联”、“三阶段有序参与”和“协同主体互嵌”三个类属及其相互之间的关系。类属“三层次嵌套关联”的属性分为宏观、中观和微观三个层次：在宏观层面，有评估的目标导向和政策设计的整合统一两个属性，两者的维度分别为“强-弱”和“高-低”；在中观层面，有医学教育统筹管理和共同谋求组织发展两个属性，两者的维度分别为“集中-分散”和“驱动力强-弱”；在微观层面，主要体现为学生培养的全过程共同参与，其维度为“协调-冲突”。类属“三阶段有序参与”有三个属性：（学校教育）双主体与双阵地、（毕业后教育）并轨后的多样态、（继续教育）卫生系统为主，这些属性对应的维度分别为“平衡-失衡”、“清晰有序-模糊混乱”和“在位-缺位”。类属“协同主体互嵌”有制度互嵌和结构互嵌两个属性，其维度均为“强-弱”。以下对“三层次嵌套关联”、“三阶段有序参与”和“协同主体间互嵌”这三个类属分别进行阐释。

　1.三层次嵌套关联

　　三层次嵌套关联是指教育系统和卫生系统在宏观、中观、微观三个层次上产生关联，并且三个层次之间依次存在影响。宏观层面指的是教育行政部门和卫生行政部门之间的协同，他们制定的相关评估体系是否充分体现医学教育的目标和导向，以及医学教育的政策设计是否整合统一，这影响中观层面学校与医院之间的协同，进而影响微观层面医学人才培养过程各环节的协同。

（1）宏观：评估目标导向与政策设计整合统一。

　　教育系统与卫生系统在宏观层面的关联主要指教育行政部门与卫生行政部门的协同（不限于这两个行政部门，但以它们为主），它们并不是医学人才培养的直接实施主体，但却影响着中观层面院校和医院这两大培养主体的协同及其功能的实现。行政部门的政策设计对学校和医院的行为具有规范、引导乃至强制作用。在医教协同中，这种影响主要通过两个属性实现，一是评估体系的目标导向（强还是弱），二是政策设计的整合统一（高还是低）。

　　评估体系的目标导向是指在实现医学教育目标这一过程中，由教育行政部门或卫生行政部门建立的针对院校、医院及其成员的评估体系所体现的对医学教育的目标要求。这种导向的强弱程度影响后者的目标定位和行动策略。考虑到院校本身属于教育系统，所以在医教协同上这主要体现为对医院的影响。对医院的一系列评审指标凸显了承担教学科研和学科建设任务的重要性，促使医院与学校建立并保持联系。例如，国家卫健委在修订的《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）中设置了“科研教学与图书管理”这一类考核指标^［29］，医院想要通过等级评定，就必须把与医学院校建立人才培养合作关系作为行动策略。对于已经通过等级评定的医院，还必须考虑医院绩效考核中对教学的要求，如为了落实《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）而出台的《国家三级公立医院绩效考核操作手册》中设置了“人才培养”、“学科建设”两类指标。^［30］因此，许多医院积极与院校合作，成为其教学基地。“只要创建三甲，它就有一个考评的指标体系，所以很多医院都来找我们说要成为学校的教学医院（基地）。”（YXA-ZX-220809-1）与院校建立合作关系，还能依托其开展医学研究生教育，促进医院的学科建设和科研工作。“医院主动要求成为我们的教学医院，医生也想成为研究生导师，依托研究生教育建立学科和科研的帮扶机制，这也有利于医院的等级评审和绩效考核。”（YXA-ZX-220810）

　　然而这种目标导向只是使卫生系统中医学人才培养主体的数量得以增加，有更多医院愿意开展医学人才培养；但对提高人才培养质量而言，目前整体导向性仍较弱，不足以充分引导医院开展人才培养内涵建设，主要表现在三个方面。一是卫生系统对医院缺乏科学分类，评估体系没有体现教学医院与一般医院的区分。“现在有医疗型医院、教学型医院、学术型医院等各种概念，各种功能怎么区分？如果要建教学型医院，就需要体现教学的重要性……如果附属医院不能把人才培养作为核心要务，那么也可以成为社会（医疗）医院。”（ZJd-TGS-191228）二是教学仅为评价医院的指标之一，与其他指标相比权重较小。例如，在2023年版的《国家三级公立医院绩效考核操作手册》（国卫办医政函〔2023〕49号）中共有55项指标^［31］，而仅有3项指标涉及医学人才培养。因此，医院往往不会将教学作为优先级较高的目标。“现在对于各种医疗指标的要求严重挤占了教学工作时间，什么平均住院率、床位周转率等，完全压过了教学。”（YXC-TGS-191225-2）三是没有充分考虑教学的特殊性，教学评价具有效果滞后性和评估复杂性等特征，且缺乏直接效益。“其实没有人要求高校附属医院要挣多少个亿，但是它们就是要这样（注重医疗）发展……根本没有时间顾及（教育），人才培养确实是我们的职责，但是教学有滞后性，不能马上能看（到效果），医疗却是立竿见影的。”（ZJa-MZT-220214）

　　宏观层面另一个属性是政策设计的整合统一，是指在医学人才培养过程中由教育行政部门或卫生行政部门制定或牵头制定的一系列医学教育政策能够有机融合，充分考虑以实现共同目标，相互间不抵触或矛盾。在政策设计整合统一程度较低的情况下，中观层面就会出现相应的问题。

　　以临床医学专业的毕业后教育为例，我国临床医学专业的毕业后教育有专硕生住培、社会人住培和单位人住培三种形式^④，不同形式的归口管理部门不同，这就给中观层面的教育机构设置与教学管理造成了一定困难。一方面，无论何种形式的毕业后教育，学员都是住院医师，需要配合医疗工作安排。“住培涉及不同系统，如果按照统一政策管理，其中有学历教育的专硕生归谁管？科研办或研究生办没办法调动住培学员——他们的第一身份是住院医师，首先要根据工作安排完成医疗任务。”（YXC-TGS-191209）另一方面，专硕生又作为学生被管理。“专硕的培养是在教培部（和社会人、单位人一样），但学生管理是在我们研究生部。”（YXA-ZX-220805-2）此外，专硕生住培形式还涉及教育系统的研究生招生指标和卫生系统的住培指标安排及其专业设置，宏观上两套系统的行政主管部门如未对此作好规划，就会导致医学院校和医院在人才培养协同上遇到困难。“我们省社会人住培的指标是国家卫健委和省卫健委划的，但专硕生的数量是教育厅和教育部规定的，两者并不一致……还有专硕研究生教育的专业设置和住培的专业设置也不统一，这就使得我们的医学人才培养工作很难做。”（YXA-ZX-220805-1）

　　此外，职称政策^⑤是中观层面促使临床医生参与人才培养的重要动力机制，也是学校和医院之间联系的重要渠道。但是，受限于宏观层面行政主管部门对从业人员的整体要求，目前两大系统缺乏针对医学教师的专门设计，也缺乏与人社部门的协同，而是分别强调教育从业者和医疗卫生从业者方面的要求。虽然2020年《关于加快医学教育创新发展的指导意见》明确指出，在“夯实高校附属医院医学人才培养主阵地”的目标下，需要“将人才培养质量纳入卫生专业技术人员医疗卫生职称晋升评价的重要内容”。^［32］但这一顶层规划相对模糊，具体到各地区行政主管部门出台的评聘政策，整合统一程度仍较低。“过去卫健委都没有这么较真，比如说学校评了讲师，只要在医院工作，医院给予相应的证明，也认同（职称）……但现在必须满相应的工龄才有资格去竞聘高一级职称，还要有下派、要有进修等，这使得大家没动力从事教学。”（YXA-ZX-220805-2）这一情况在另一省份的B校中也比较突出。“现在要晋升教学职称太难了，我们很多主任医师连讲师职称都拿不到……所以很多老师不情愿（参与教学工作）。”（YXB-ZX-221116-2）

（2）中观：医学教育统筹管理与共同谋求组织发展。

　　教育系统与卫生系统在中观层面的关联发生于院校和医院层面，这为微观层面具体培养过程的协同提供基础。在学校教育阶段，当前的医学人才培养模式以“基础医学教育-临床医学教育”二分为主，学校承担理论教学即基础医学阶段的教学和学生管理任务，医院则主要承担实践教学即临床医学阶段的教学和学生管理任务。从2014年的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》到2020年的《关于加快医学教育创新发展的指导意见》^⑥，都始终强调“基础-临床”课程整合改革并不断完善相关政策部署^［33-35］，试图改变传统培养模式的二分疏离状态，使理论与实践教学真正融合。但无论采取何种培养模式，都依赖于学校“医学教育统筹管理”内部体制框架和“共同谋求组织发展”的动力机制（见图1）。

医学教育统筹管理是指院校保持医学教育所涉院系和医院的相对完整与自主性，而不使其作为一般二级院系分散存在。医学教育管理模式在独立设置医科院校和综合性大学中呈现不同样态，前者的管理路径一般更短，多为“学校-医院”两级，后者则可能是“学校-医学院-医院”三级。综合性大学中医学院（部、中心）在医院的管理上是否有一定权限，直接影响了医学教育尤其是临床医学教育的实施。“在独立设置的医科大学，学校直接和附属医院对话，有利于医学教育；但在综合性大学，医学教育主要由医学院（部、中心）对学校负责，中间多了一个环节，如果医学院（部、中心）没有实权、说话没有分量，医学人才培养工作则难以开展。”（ZJb-ZX-221129）此外，如果学校对各医科二级学院医学教育的统筹力度较弱，管理分散，那么完善临床教学就更加困难，不利于医学教育整体发展。“我们原先是各个（医科）学院写自己的规划（基础医学院写基础的，临床医学院写临床的，护理学院写护理的），实验室建设、临床教学、实习安排搭不到一起去。对外联系有不同的口子，联系教学基地（医院）也不太方便（缺乏统筹）。”（YXB-ZX-221115-1）。

我国较大比例（76.3%）^⑦综合性大学的医学教育是院校合并而来的。经历合并的院校如果其医科合并前的组织架构被打散再重组，则医科发展凝聚力易受到冲击；而独立设置的医科院校有相对明确且统一的发展目标。“医科大学（独立设置医科院校）会把重心放在医学教育上，目标和重心都是清晰的，再怎么谈发展，组织架构都是不变的。到了综合性大学以后，重心更多了，像公卫学院、药学院，都有各自的（考虑），医学教育很难统筹发展。”（ZJa-ZX-221130）

　　如果学校及其直属附属医院的统筹管理集中度高，那么其他教学基地的管理也有了延展基础。以A校为例，该校出台了教学基地总体管理办法——《临床教学基地建设与管理办法》（校〔2021〕9号）^⑧，此方法适用于直属附属医院、非直属附属医院以及教学医院，是顺利开展医学人才培养的重要基础。相反，B校在学校层面的医学教育管理没有形成合力，甚至与直属附属医院协同开展医学人才培养都存在困难，更不用说与关系松散的非直属附属医院和教学医院之间的协同。“现在其他教学基地跟我们是松散的关系……按理在校内应该建立统一规范的临床医学教育规范，以达到一致化培养，但由于缺乏医学教育的统筹管理，实际运行就很难……这一块现在比较差，我们医学院说话的分量很轻，无法统筹学校的医学教育，处于被动（地位）。”（YXB-ZX-221116-1）

　　中观层面的医学教育统筹管理是实现多主体协同的重要制度基础，共同谋求组织发展则是其动力机制。首先，这体现为历史发展中的观念传承。在没有经历院校合并的独立设置医科院校中，稳定传承的共谋发展意识相对较强。“我们原来山上是学校，山下是医院，教编和卫编（学校编制和医院编制）都住在一块，没有太大区分。我们成长起来后，在管理上也没有觉得学校和医院是两块，没有割裂的感觉，还是有一些观念和文化的传承。”（YXA-ZX-220805-1）在经历了院校合并的综合性大学医学院（部、中心）中，这种意识在一定程度得以延续。“我认为大学靠的是内涵和文化，我们现在的医学教育还是深受以前医专（合并前）的影响。”（YXB-ZX-221116-1）此外，还需要建设并完善资源整合与共享机制，“医教协同是大家共同提升，优化整合资源，实现全方位提升”（YXA-ZX-220806）；以及形成稳固的同盟关系，“最重要的还是要在平等同盟的关系之上，形成互相之间的利益的平衡”（YXA-ZX-220810）。医院和学校在人才培养、学科与人才队伍建设等方面都存在优势互补和资源融通的基础。“附属医院有300多人是校编（即学校编制）……附属医院平均每年有4000万元左右投入到人才培养，学校也争取到一些学科专业经费，对（医院）临床技能中心进行投入，对医院科研平台是很大的支撑。”（YXA-ZX-220803）综合三所院校的材料可以发现，院校的医科发展越好，越能凭借平台优势（提供教学科研项目、硕导与博导名额、招生名额等）吸引医院和临床医生参与医学教育。

（3）微观：学校教育的全过程共同参与。

　　在学校教育阶段，基础医学教育和临床医学教育的教学安排需要学校和医院高度配合、共同参与；而毕业后教育按照医教协同政策中“5+3”为主的改革设计，学校参与住院医师规范化培训过程相对较少。所以在微观层面，培养过程的共同参与在学校教育阶段表现得更明显。培养过程共同参与的维度并非主体参与的强度，而是双方参与各培养环节相互协调或冲突的情况。

　　目前，教学中相互冲突的现象比较明显。在许多医学院校，医学教育采取“基础-临床’二分模式，教学机构设置、资源调动和制度建设等都相对独立地分属医学院（学校）和临床医学院（医院），但只在制度上明确分工关系并不能持续保障教学功能的协调。例如，在面临医学教育倡导“基础-临床”课程整合改革时，冲突就表现得很明显。“虽然在学校管理层面花了很多工夫，但是下面执行起来就逐级衰减。校领导曾提出基础医学课程里部分临床内容前移的改革，比如生化教师拿出10%-20%的课时让临床教师给学生讲课，但这一举措从2019年提出到现在都没有全面开展。”（YXA-ZX-220810）两套系统中的教师受不同体系的制约，他们有各自的利益考虑，又有着对教学的不同理解。“基础（医学）和临床（医学）教师在认识上长期分离，临床教师觉得基础完全和临床脱节，而基础教师觉得临床老师对领域新进展掌握得不够。”（YXA-ZX-220810，YXA-ZX-220802）和A校相比，B校由于办学层次较低，基础医学教师更加依赖教学，这一问题就更突出。“课程改革中涉及基础和临床课时的调整，要动基础（医学）的学时是很难的，他们靠这个算工分和绩效。”（YXB-ZX-221116-2）

　　因此，要实现“基础-临床”教学的有机融合甚至彻底整合，不是仅将承担理论教学和实践教学功能的教学主体、课程与教学安排、学生管理等“划分”清楚就可以了，更要考虑如何促进双方相互理解与支持，真正围绕医学人才培养目标形成共同体。综合三所院校的材料可知，目前在这方面有一些积极的尝试，如为了使基础医学教师在理论教学中充分考虑理论的临床实用性，学校组织他们定期到医院考察临床实践；又如在教学研讨会中除了基础医学、临床医学内部的讨论以外，还规定了共同参与的大研讨会。

　　学生管理上的“基础-临床”分段模式也面临类似的冲突。以B校为例，该校的临床医学、医学检验技术和口腔医学三个专业实行分段式管理，一二年级由（基础）医学院管理，三至四（五）年级（医学检验技术专业是四年制）由临床医学院（医院）管理。临床医学等专业学生移交临床医学院（医院）管理后，原有的管理结构和教辅人员都不再延续，学生存在重新适应的过程。“在基础医学院有学生管理科，有学生会组织；学生在二年级结束以后就转到临床（医学院）来，过来后重新成立学生会，班干部也重新选，都是新的管理……还面临重新适应新辅导员、新班主任的过程。”（YXB-ZX-221116-1）而A校虽然也是分段式管理，但延续了管理模式和人员（由学校和医院共同委派），从而更好地体现了全过程共同参与。

2.三阶段有序参与

　　在理想状态下，三阶段中相应主体的参与分别应展现出“平衡”、“清晰有序”和“在位”的状态，医学教育整体由此呈现有序状态。具体而言，学校教育的宏观管理应主要在教育行政部门的领导下进行。“（学校教育）主要应该由教育部协调，在进到毕业后教育前都是这样。”（YXC-TGS-191209）在中观和微观层面，基础医学教育和临床医学教育需要学校和医院高度配合、共同参与，实现双阵地、双主体培养。“从培养方案制定、课程设置到实践教学等，学校和医院应该共同参与……认为学校教育五年让学校教知识，再花三年由医院培养临床技能，是一种片面的观点。”（YXA-ZX-220805-1）对于毕业后教育，针对专业学位研究生教育与住培的并轨，从制度设计来看，在“四证合一”^⑨中，执业医师资格证和住院医师规范化培训合格证的评估权在卫生系统，而硕士研究生毕业证和硕士学位证在教育系统；从培养过程来看，《住院医师规范化培训——内容与标准（2022版）》规定，专业学位研究生在医院参与临床实践能力训练的实际时间不少于33个月^［36］，所以医院需要管理不同类型的学员。综合制度设计和培养过程，两大系统在毕业后教育上首先应就培养目的达成共识。“教育部门和卫健委都应该意识到，无论是专博还是住培、专培等，都是培养医疗卫生人才。”（YXC-TGS-191225-2）在此基础上，面对多样态的培养模式，教育和卫生系统不能各管一段，如卫生系统在设计住培基地的标准与要求、专业、住培人员类型与名额分配时，要让教育系统充分参与。对于继续教育，由于学员已是正式的从业人员且受雇于医疗机构，培训和管理上应以卫生行政部门为主，而不能有所缺位。“目前对继续教育这块还关注得很不够，虽然有继续教育学分，但管理薄弱流于形式，相关制度也不完善。”（ZJb-ZX-221129）

　　从实际情况来看，问题比较突出的主要在学校教育和毕业后教育两个阶段。学校教育需要形成双主体、双阵地的模式，但当前附属医院的主阵地作用发挥不足，呈现失衡状态。“医院自身的发展也有一些需求，主要责任还是医疗，现在教学被挤占得很厉害……医院和学校的主责有时候并不平衡。”（ZJa-MZT-220214）在毕业后教育中，并轨后的多样态并非清晰有序，而模糊混乱的情况较为突出。“现在整个毕业后教育混杂不清，尤其是并轨之后……（学生）拿硕士学位证，但基本的培养又是作为住院医师进行的。光是住院医师和专硕就有四个不同的考试，由不一样的组织（负责），医教很不协同。”（ZJd-TGS-191228）首先，这体现在培养标准上，“现在专业学位的要求其实是很模糊的……将学位教育和医师培养并轨，医学生在一定时间内又做临床又做科研，实际操作上不得不说是矛盾和冲突的。”（YXC-TGS-191209）其次，专业学位研究生教育作为高等教育的重要部分，学校对其拥有充足的合法性，但卫生系统在开展住培等工作时教育系统参与不够，住培与专业学位研究生教育的协同明显不足。“在住培系统中其实是没有学校参与的，所有任务是直接从卫健委下到基地，我们只是通过一些侧面渠道了解（相关情况）。”（YXC-TGS-191225-1）同时，两大系统之间也常呈现各行其是的状态。“双方有时候自己在做自己的事，教育部对研究生毕业有自己的一些要求，卫健委对住培也有自己的要求，双方缺乏沟通。”（YXA-ZX-220805-1）最后，毕业后教育的实际实施主体为医院，医院中存在多种形式的学生、学员，但宏观层面对这些群体的区分度不够，医院的管理和培养由此出现混乱。“（不同类型的学生）在大学层面还能分开，到了医院就分不开了。对医院而言，所谓教学系统就是教育处，它统管所有医学教育，不管是住培、本科还是专硕。”（ZJd-TGS-191228）因此，为保障教育系统和卫生系统相关主体的有序参与，保障学校教育的主体间平衡、毕业后教育的清晰统筹以及继续教育的主辅相互配合，需要进一步做好制度与组织建设，在宏观层面进行体制机制优化设计。^［37］

3.协同主体互嵌

　　在宏观层面主要体现为制度互嵌。医教协同政策本身就是教育、卫生行政部门职能互嵌的体现，双方不是遇到问题或针对具体事务进行“打补丁式”的协调，而是以联合发文形式进行正式、整体的规划部署，将医教协同确立为医学教育改革的重要任务。2017年《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》提出，“从国家到各省（市、自治区）层面，都要建立医学教育宏观管理协调机制，共同研究协商重大政策与问题”。^［38］此后，2020年《关于加快医学教育创新发展的指导意见》明确要求“教育、卫生健康、中医药部门要医教协同加强和规范高校附属医院管理”。^［39］在中央政策总体规划下，地方行政主管部门要围绕医学教育建立沟通机制，同时也尝试共同承担相关职能，如医学专业设置原属教育部门的职权，现在卫生部门也参与其中。“从省级层面来讲，我省已经开始推行一些措施。如卫建委和教育厅关于医学人才的培养要定期沟通，比如对于专业的申报，需要卫建委组织考察。”（YXA-ZX-220802）目前，宏观层面的结构互嵌程度较低，如教育部分管医学教育的部门是高等教育司农林医药科教育处，国家卫健委则是科技教育司医学教育处。实践者对于设置国家层面专门机构的呼吁^［40］或许从一个侧面反映了结构互嵌程度尚不满足医学教育需求的现状。“从国家层面来看，教育部和卫健委能不能考虑在司局级层面设立专门的医学教育（管理部门）。”（YXA-ZX-220806）结构互嵌能进一步促进制度互嵌，并且有利于制度的实施。

　　在中观层面，“院院合一”是学校和附属医院在结构、制度层面互嵌的重要体现。管理者对此大多使用“两块牌子一套人马”来表达，即附属医院同时挂牌为学校的临床医学院、口腔医学院等。A校“院院合一”运行较好，互嵌程度强，以下将其作为案例进行分析。

　　首先，A校及其附属医院在机构设置上同构。学校里直接参与教学工作的行政部门主要是教务处、学生工作处和研究生院，医院中则是教务部、学生工作部、研究生部和教育培训部四大部门，学校和医院围绕医学人才培养的机构设置基本是对应的^⑩。部门同构保证相关工作直接对应，减少了工作协调的中间环节，降低了沟通成本。其次，这种同构是基于科层等级的同构，强调了二者科层等级上的隶属关系以及学校的控制权。一是附属医院的院长、书记（正处级干部）均由学校任命。二是与人才培养直接相关的部门正职领导（科级干部）由学校任命。“临床医学院研究生部、学生工作部还有教务部这几个部门的部门负责人、科长都是学校任命，副科长才由医院任命。”（YXA-ZX-220809）三是涉及医疗和教学多重职能部门领导（如人事部门、财务部门）的任命需要听取学校的建议并向学校报备。再者，以控制权为保障形成了促进校院协作的干部交流制度，进而加强医教协同。“我们学校这几十年都有一个惯例，就是会有一位教务处副处长是从临床医学专家中选拔的，而且分管实践教学，在任期届满以后又交换到附属医院，做分管教学或者学生工作的副书记、副院长。同时，我们教务处的一些科长也常常交换到附属医院，做医务部或者医教部的部长。”（YXA-ZX-220810）

　　最后，职称聘任政策将结构层面、形式上的“院院合一”推向了更深入的实质性融合。它从制度上确立了“医生-教师”双重身份的合法性，临床医生在职称评审、绩效考核、评奖评优以及科研项目申报方面都有明确的教学要求或“教学优先”原则，并且学校为医生的科研生涯发展提供了良好的资源和平台。这使得A校临床医生对教学的认同感较强，保证了相对稳定的临床教师队伍。不过上述情况在B校明显不同，表现为互嵌属性弱，医教协同问题突出，C校在这方面的情况介于A校与B校之间。

　4.小结：医教协同的“医学教育关联结构”理论模式

　1.模式阐释：医教协同的逻辑路径

在此逻辑路径中，从历史与现实发展需求的角度我们看到医学教育区别于其他专业教育（如工程教育、法律教育）的特殊性。与其他专业相比，医疗的不确定性更多、利害性更高。^［42］医学教育是成为医学专门人才的必经且唯一的道路。医学生成长为医生的角色转换不能简单分为职前、职后时期，而应是学校教育-毕业后教育-继续教育的三阶段连续统一体，且学校教育阶段也建立了时间长且过程严格的临床实习制度。^［43］合格完成学校教育后才有资格申请考取执业医师资格证，毕业后教育进一步通过规范化培训流程，以在临床环境中将“准医生”塑造为合格医生^［44］，其间医院逐渐被纳入医学教育体系，成为医学院校的附属机构。其他领域专业教育虽然也存在实践环节，但往往只作为次要构件，时间短且过程相对松散，制度化程度也较低；专业教育对应的相关行业机构（如律所、工厂等）通常不会成为学校的附属机构，而是以合作伙伴的角色参与进来。因此，与其他专业教育相比，医学教育中行业系统和教育系统的联系更为紧密，对宏观层面主管行政部门间协同的要求更高，中观层面主体之间的关系也更为复杂（学校和医院之间既有组织内科层关系，又有组织间合作关系），由此也进一步体现出主体互嵌性的需求与特点。

　　2.现实困境：系统变化的复杂性

（1）行业系统：医院的市场化扩张与多目标冲突。

　　改革开放以来，我国国家整体治理体系从“总体支配”模式向“技术治理”模式转换，确立了市场与权力、中央与地方以及社会分配的新格局，各领域自主权都有所扩大。^［48］医疗卫生领域的市场化表现得尤为明显。当前，医院（含高校附属医院）的收入以医疗收入为主，平均占比达到90%。^⑪与医院相比，高校虽然也发展起了与政府以外社会力量的多元关系，但对政府的依赖性仍然很强。因此，在“总体支配”时代，学校和医院联结在一起，共同完成行政部门赋予的医学人才培养任务，科层逻辑支配着两类组织的行动，这种状况主要体现在2000年医学院校体制改革之前。而在“技术治理”时代，面对持续变化的医疗市场竞争，市场逻辑在医院里发挥着强大作用。科层逻辑是通过规章制度的设立和等级科层组织来规制成员，市场逻辑则是将行为转化为带有价格符号意义的交换活动。^［49］此外，在快速扩张下，医院的影响力不断增强，其行政级别在近年来也得到提升，不少医院已成为副厅级乃至正厅级单位^［50］，这给学校与医院之间的协同联动带来困难，在综合性大学医学院（部、中心）中表现得尤为明显。

　　此外，多重目标会分散组织有限的注意力，从而影响组织的资源分配和决策行为。面对持续变化的医疗市场竞争，医疗创收的目标极大分散了医院对育人的注意力。在市场逻辑下，与医疗服务具有相对明确的商品属性相比，与科研成果的易评价性相比，教学投入见效慢、评价难度高，价格符号的转化不稳定、不明确且周期长。进一步，组织发展目标的侧重方向最终会经由绩效压力影响成员行为，因此，临床医生教学积极性低，面对医教研三重任务时往往将教育教学排在最后。这就使得在中观和微观层面的医教协同难以维系，只能寄希望于宏观层面相关行政主管部门的政策，这不仅体现在近年来发布的一系列医教协同政策上，也包含在建立宏观层面医教协同管理协调机制、设立国家层面医学教育司局的呼吁中。^［51］

（2）教育系统：医学教育管理体制变化和高等教育系统分层化。

　　学校和医院间的关联包括组织内科层关系和组织间合作关系两类，除了前述的医院市场化扩张与多目标冲突造成的冲击外，这两类关系分别受到医学教育管理体制变化和高等教育体系中逐渐形成并稳固的等级化圈层结构^［52］影响。目前在我国具有明确教学属性的医院可以分为三类，即高校直属附属医院、教学医院（含非直属附属医院）和实习医院。就它们与高校的关系而言，直属附属医院与学校之间属于组织内科层关系，另两类医院与学校之间属于组织间合作关系。^［53-54］

　　学校和直属附属医院在改革前曾经是紧密结合且共同嵌入卫生系统中的，但随着我国医学院校管理体制变革与院校合并，两者的关系发生了变化。目前我国形成了综合性大学和独立设置医科院校共同举办医学教育的格局，相较而言，前者的医教协同问题更为明显。这是因为大多数举办医学教育的综合性大学经历了院校合并过程，其组织结构可能发生了明显变化，变化越剧烈，原有的运作体系被冲击得越猛烈。在一些综合性大学中，医学院（部、中心）与医院的行政级别齐平，并且在人事、财务、科研或教学等业务上不直接联系医院，其与医院的业务联系也缺乏强制性权力；虽然学校对医院拥有一定控制权，但管理距离远，管理的意识和能力都更弱。此外，行政级别赋予的只是正式权力，而医院扩张导致医院领导的非正式影响力扩大，即使行政级别不高，在进行政策博弈时也具有很强的影响力。2017年《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》和2020年《关于加快医学教育创新发展的指导意见》都强调要推进综合性大学医学教育统筹管理，并明确提出要“实化”医学院（部）职能，以实现和深化医教协同。^［55-56］

　　对于其他类型的医院，高等教育的等级化圈层结构冲击着学校和医院原有的合作关系，也限制了科研平台有限的教学型院校寻找新的合作医院。在2019到2024年历年的《国家三级公立医院绩效考核操作手册》中，教学和科研相关考核指标不断细化并拓展，考核方式也越来越精细。^⑫学校的声誉和学术资源成了具有强吸引力的“交换品”，越靠近等级化圈层中心的院校越容易吸引到优质的医院。因此，地方本科院校建立并维系与医院的合作关系存在不小的困难，医教协同问题呈现另一种样态。2021年以来，各省陆续依照中央要求整顿附属医院“一院多挂”等问题。为应对这些整顿措施，一些医院“忍痛割爱”，选择从独立设置医科院校的非直属附属医院调整到综合性大学名下，即使是一些在地方享有盛誉的老牌独立设置医科院校也难以抵挡这种冲击，A校就是如此。

　　2014年以来，医教协同逐渐成为我国医学教育领域关注的核心议题，也是医学教育改革与发展的关键点。由于实践领域和学术领域对医教协同都缺乏系统而科学的认识，就其内涵也没有形成共识，因而医教协同问题愈发严峻。本研究采用连续比较法分析相关资料，基于现实层面的资料与证据，以期系统阐释医教协同理论模式。本研究认为，医教协同是教育系统和行业系统围绕医学教育形成的关联结构，呈现三层次嵌套关联、三阶段有序参与和协同主体互嵌等特征；医教协同源于专业教育的本质要求和医学教育的特殊性，行业系统和教育系统的变化加剧了两者协同的复杂性。当前医教协同问题凸显，一方面在于未能认识到其关联结构的复杂性，另一方面也与教育系统和行业系统的变化密切相关。