DRESS（伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药物反应）的前驱症状症状包括发热、全身不适、喉咙痛、吞咽困难、瘙痒、皮肤灼热感，或上述症状的组合。在此阶段之后，患者常会出现麻疹样皮疹，皮疹从躯干和面部开始并逐渐蔓延，最终覆盖全身50%以上的皮肤。面部水肿是DRESS的特征性表现之一，可能加重或导致新的耳垂斜向皱褶，这一特征有助于将DRESS与非复杂性麻疹样药疹鉴别。
DRESS患者的皮损表现多种多样，包括荨麻疹、湿疹、苔藓样改变、剥脱性皮炎、红斑、靶形损伤、紫癜、水疱、脓疱，或这些表现的组合。多种皮损形态可能在同一患者中同时存在，或随疾病进展而变化（图1A）。对于皮肤颜色较深的患者，早期红斑可能不易察觉，因此需要在良好照明条件下仔细检查。脓疱常见于面部、颈部和胸部区域。
图1. DRESS和其他皮肤不良反应的临床特征。
药物暴露
遗传因素、人口统计学特征以及临床风险因素似乎在DRESS发生中发挥了重要作用。例如，血清万古霉素谷浓度升高和年龄小于50岁与万古霉素相关DRESS风险增加相关，而肾功能不全则与别嘌醇相关DRESS风险增加密切相关。
肝脏是继皮肤之后最常受累的实体器官。肝酶水平升高可能在皮疹出现之前就已发生，通常程度较轻，但偶尔可能达到正常上限10倍。最常见的肝损伤类型是胆汁淤积型，其次是混合型胆汁淤积和肝细胞性损伤。在极少数情况下，急性肝衰竭可能严重到需要肝移植。在伴肝功能障碍的DRESS病例中，最常见的致病药物类别是抗生素。
一项系统回顾分析了71名DRESS相关肾脏后遗症患者（67名成人和4名儿童）。尽管大多数患者同时伴有肝损伤，但每5名患者中有1名仅表现为孤立的肾脏受累。抗生素是DRESS患者中与肾损伤相关的最常见药物，其中万古霉素导致的肾损伤占13%，其次是别嘌醇和抗惊厥药。急性肾损伤表现为血清肌酐水平升高或肾小球滤过率下降，部分病例还伴有蛋白尿、少尿、血尿或三者兼有；此外，也可能仅出现孤立性血尿或蛋白尿，甚至无尿。30%的受累患者（21/71）接受了肾脏替代治疗，虽然许多患者恢复了肾功能，但是否存在长期后遗症尚未明确。
据报告，在DRESS患者中，肺部受累的患者占比为32%，主要表现为呼吸急促、干咳或两者兼有。影像学检查中，最常见的肺部异常包括间质浸润、急性呼吸窘迫综合征和胸腔积液；并发症包括急性间质性肺炎、淋巴细胞间质性肺炎和胸膜炎。由于肺部DRESS经常被误诊为肺炎，因此诊断需要高度警觉。几乎所有伴肺部受累的病例均同时存在其他实体器官功能障碍。
在另一项系统回顾中，多达21%的DRESS患者患有心肌炎。心肌炎可能在DRESS其他症状消退后延迟数月出现，甚至持续存在。其类型多种多样，包括从急性嗜酸性心肌炎（短期免疫抑制治疗后可缓解）到急性坏死性嗜酸性心肌炎（死亡率超过50%，中位生存期仅3~4天）。心肌炎患者常表现为呼吸困难、胸痛、心动过速、低血压，伴心肌酶水平升高、心电图改变和超声心动图异常（如心包积液、收缩功能障碍、室间隔肥厚和双心室衰竭）。心脏磁共振成像可以显示心肌内膜病变，但确诊通常需要心肌内膜活检。肺部和心肌受累在DRESS中较为少见，米诺环素是最常见的诱发药物之一。
欧洲RegiSCAR评分系统已被验证并广泛用于DRESS的诊断（表2）。该评分系统基于七项特征：核心体温高于38.5°C；至少两个部位的淋巴结肿大；嗜酸性粒细胞增多；非典型淋巴细胞增多；皮疹（覆盖超过50%体表面积、具有特征性形态学表现，或组织学检查显示与药物超敏反应一致）；皮肤外器官受累；以及缓解时间延长（超过15天）。
表2. 用于诊断DRESS的RegiSCAR评分系统
评分范围从−4到9，诊断确定性可分为4级：评分低于2表示未患病，2~3表示可能患病，4~5表示非常可能患病，超过5表示确诊为DRESS。RegiSCAR评分尤其适用于对可能病例的回顾性验证，因为患者在疾病早期可能未完全符合所有诊断标准，或未接受与评分相关的完整评估。
DRESS需要与其他严重皮肤不良反应进行鉴别，包括史-约综合征（SJS）及其相关疾病、中毒性表皮坏死松解症（TEN）和急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）（图1B）。DRESS的潜伏期通常长于其他严重皮肤不良反应。SJS和TEN发病较快，通常在3至4周内自行消退，而DRESS的症状往往更为持久。尽管DRESS患者出现黏膜受累可能需要与SJS或TEN相鉴别，但DRESS的口腔黏膜病变通常较轻，出血较少。DRESS特有的显著皮肤水肿可能引发紧张性继发性水疱和糜烂，而SJS和TEN则以表皮全层剥离为特征，伴有侧向张力，通常表现为Nikolsky征阳性。相比之下，AGEP通常在接触药物数小时至数天后出现，并在1~2周内迅速消退。AGEP的皮疹呈弯曲状，由泛发性脓疱组成，不局限于毛囊，这与DRESS的特征有所不同。
一项前瞻性研究表明，6.8%的DRESS患者同时具有SJS、TEN或AGEP的特征，其中2.5%的患者被认为存在重叠性严重皮肤不良反应。使用RegiSCAR验证标准有助于准确鉴别这些病症。
此外，常见的麻疹样药物性皮疹通常在接触药物后1~2周内出现（再次接触药物则更快），但与DRESS不同的是，这些皮疹通常不会伴转氨酶升高、嗜酸性细胞增多或症状恢复时间延长。DRESS还需要与其他疾病区鉴别，包括噬血细胞性淋巴组织细胞增生症、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤和急性移植物抗宿主病。
关于DRESS治疗的专家共识或指南尚未制定；现有的治疗建议均基于观察数据和专家意见。用于指导治疗的比较研究也缺乏，因此治疗方法不统一。
清除致病药物
治疗DRESS的首要步骤，也是最为关键的一步，是识别并停用最可能的致病药物。为患者制定详细的药物图表可能对这一过程有所帮助。通过药物图表，临床医生可以系统地记录所有可能的致病药物，同时分析药物暴露与皮疹、嗜酸性细胞增多及器官受累之间的时间关系。利用这些信息，医生可以筛选出最可能引发DRESS的药物，并及时停止使用该药物。此外，临床医生还可以参考用于判断其他严重皮肤不良反应的药物因果关系的算法。
药物治疗
糖皮质激素
全身性糖皮质激素是诱导DRESS缓解并治疗复发的主要方法。尽管常规起始剂量为每天0.5~1 mg/d/kg（以泼尼松当量计），但目前尚缺乏评估糖皮质激素治疗DRESS疗效的临床试验，以及关于不同剂量和治疗方案的研究。
在观察到明确的临床改善之前，例如皮疹减轻、嗜酸性粒细胞减少和器官功能恢复，糖皮质激素的剂量不应随意减少。为降低复发风险，建议在6~12周内逐步减少糖皮质激素的剂量。如果标准剂量未能取得疗效，则可考虑使用“冲击”糖皮质激素疗法，即每日250 mg（或等效剂量）持续3天，随后逐步减量。
对于轻度DRESS患者，高效外用糖皮质激素可能是一种有效的治疗选择。例如，Uhara等人报道了10 例DRESS患者均未使用全身性糖皮质激素而成功康复。然而，由于目前尚不明确哪些患者可以安全地避免全身性治疗，因此不建议广泛采用外用疗法作为替代方案。
避免糖皮质激素的疗法和靶向治疗
对于DRESS患者，尤其是因使用大剂量糖皮质激素而出现并发症（如感染）的高危人群，可以考虑使用避免糖皮质激素的疗法。尽管有报告指出静脉注射免疫球蛋白（IVIG）在某些病例中可能有效，但一项开放性研究表明，该疗法存在较高的不良反应风险，尤其是血栓栓塞，导致许多患者最终转为全身性糖皮质激素治疗。IVIG的潜在疗效可能与其抗体清除作用有关，这种作用有助于抑制病毒感染或重新激活的病毒。然而，由于IVIG的剂量较大，其可能并不适合患有充血性心力衰竭、肾衰竭或肝衰竭的患者。
其他治疗方案包括霉酚酸酯、环孢素和环磷酰胺。环孢素通过抑制T细胞活化，阻断细胞因子（如白介素-5）的基因转录，从而减少嗜酸性粒细胞的募集及药物特异性T细胞激活。一项涉及5名接受环孢素治疗的患者和21名接受全身性糖皮质激素治疗患者的研究表明，环孢素的使用与疾病进展率降低、临床和实验室指标改善以及住院时间缩短相关。然而，环孢素目前尚未视为DRESS的一线治疗药物。硫唑嘌呤和霉酚酸酯主要用于维持治疗，而非诱导治疗。
单克隆抗体已经用于治疗DRESS。这些药物包括阻断白介素-5及其受体轴的美泊利单抗、雷利珠单抗和贝那珠单抗，Janus激酶抑制剂（如托法替尼）以及抗CD20单克隆抗体（如利妥昔单抗）。在这些疗法中，抗白介素-5药物被认为是较容易获得、有效且安全的诱导疗法。其疗效机制可能与DRESS早期白介素-5水平升高有关，这一升高通常由药物特异性T细胞诱导。白介素-5 是嗜酸性粒细胞的主要调控因子，负责其生长、分化、募集、活化和存活。抗白介素-5药物通常用于治疗使用全身性糖皮质激素后仍存在嗜酸性粒细胞增多症或器官功能障碍的患者。
治疗期限
DRESS的治疗需要高度个性化，需根据疾病进展和治疗反应进行动态调整。DRESS患者通常需要住院治疗，其中约四分之一的病例需要接受重症监护管理。在住院期间，需每日评估患者的症状，进行全面的体格检查，并定期监测实验室指标，以评估器官受累情况和嗜酸性粒细胞的变化。
出院后，仍需每周进行一次随访评估，以监控病情变化并及时调整治疗方案。复发可能在糖皮质激素剂量递减期间或缓解后自发发生，且可能表现为单一症状或局部器官病变，因此患者需要接受长期且全面的监测。
虽然目前DRESS缺乏特征性的组织学诊断标准，但通过皮肤穿刺活检可以排除其他类似疾病。目前也缺乏公认的诊断性检测以确定药物与DRESS的因果关系。然而，在特定情况下，根据病史、临床表现和相关药物的特点，可采用延迟皮内注射或斑贴试验等体内药物过敏测试进行评估。这些测试通常在患者停止全身性糖皮质激素治疗后进行。
延迟皮内注射试验是在手臂皮内注射少量药物，48小时后评估反应。皮内测试的阳性率因药物类型而异，因此该方法仅在某些情况下有用。研究显示，大约40%的测试结果呈阳性，表明此方法对DRESS有一定诊断价值。然而，有指南建议，对于当前或既往患有严重皮肤不良反应的患者，应禁止皮内测试以避免潜在风险。
斑贴试验是将药物（通常溶于凡士林）置于密闭敷料下方，然后将其贴在皮肤上，并在第2天和第4天评估皮肤反应。这种试验通常用于诊断过敏性接触性皮炎，其在DRESS中的敏感性和特异性尚不明确。根据所评估药物或药物类别不同，斑贴试验的敏感性可高达65%。为降低假阴性风险，建议在急性DRESS缓解后至少6个月进行测试。斑贴试验在诊断由抗惊厥药、β-内酰胺类抗生素（如阿莫西林）、碘造影剂和质子泵抑制剂引起的DRESS中显示出一定的价值，但对别嘌醇和柳氮磺胺吡啶引发的DRESS效果不佳。
HLA检测在某些情况下可用于确定药物与DRESS的因果关系，例如万古霉素相关的DRESS。此外，酶联免疫吸附斑点（ELISpot）测试是一种体外检测方法，用于评估药物或其代谢产物引起的抗原特异性细胞因子（如干扰素-γ）的产生。在大多数确诊DRESS病例中，该测试呈阳性；且与单独的皮内试验相比，ELISpot发现致病药物的几率增加20%。另一种测试是淋巴细胞转化试验，可检测药物刺激下T细胞的增殖，但其敏感性较低，特别是在急性期的效果有限。
DRESS是最常见的严重皮肤不良反应之一，其典型特征包括皮疹和发热，常伴有面部水肿、淋巴结肿大、血液学异常（如嗜酸性粒细胞增多或非典型淋巴细胞增多）、肝炎、急性肾损伤或上述症状的组合。DRESS通常与抗癫痫药、抗生素、别嘌醇或非甾体类抗炎药的使用相关。DRESS是一种迟发IV型超敏反应，其病理机制复杂。尽管停用致病药物后病情可能逐渐好转，但延长的病程、与病毒再激活的相关性以及长期存在的自身免疫性后遗症，表明其可能涉及复杂的免疫调节异常。在临床诊断中，DRESS 需要与其他严重的皮肤不良反应（如史-约综合征、中毒性表皮坏死松解症、急性泛发性发疹性脓疱病）以及危及生命的疾病（如噬血细胞性淋巴组织细胞增生症、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤和急性移植物抗宿主病）进行鉴别。DRESS的治疗策略包括立即停用可能引发疾病的药物、提供支持性治疗以及采取免疫抑制治疗。全身性糖皮质激素是首选疗法，尽管替代性免疫抑制治疗（如生物制剂和靶向疗法）也表现出一定的潜在疗效。由于目前尚无DRES的特异性诊断测试，皮肤科医生或过敏症免疫学专家的指导对于评估药物因果关系至关重要。DRESS病程可能伴有反复发作和缓解的过程，并可能出现长期后遗症，包括器官功能障碍、自身免疫性疾病和心理健康问题。因此，需要多学科团队的长期随访护理和患者支持。
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