本期看点
患者腹主动脉段植入的覆膜支架发生位移，造成近端Ⅰa型内漏，如何选择支架，使其能与血管壁更好贴合解决近端Ⅰa型内漏问题？
患者曾使用喇叭腿技术保留左侧髂内动脉，术后左侧髂总持续扩张导致远端Ⅰb型内漏，如何解决远端Ⅰb型内漏，重建髂内动脉？
*本病例仅供医学专业人士阅读参考
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）已在全国诸多省市医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于2021年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
2020年12月31日
近远相宜 拒绝内漏
腔内处理EVAR术后Ⅰa Ⅰb型内漏病例报道
武汉大学人民医院心血管外Ⅰ科
吴智勇、任伟、胡锐、宋鹏
一、病史简介
现病史：患者男性，73岁，无明显诱因发现黑便1月余，患者于外院就诊，行CTA检查，提示髂总动脉瘤，患者为寻求进一步治疗，于我院就诊。
既往史：2019年行胸主动脉覆膜支架植入术、腹主动脉覆膜支架植入术；30年前行胃大部分切除术，患者否认高血压、糖尿病病史。
二、术前CTA详解
从CTA可见，患者腹主动脉段植入的肾上固定覆膜支架发生位移，造成近端Ⅰa型内漏，腹主覆膜支架的裸支架部分已经移位至肾动脉以下。左侧髂总动脉之前植入喇叭腿，术后左侧髂总持续扩张导致远端Ⅰb型内漏，主动脉分叉及右侧髂总动脉瘤体内可见显影。
术前CTA
术前3D重建
术前3D重建
近端内漏
喇叭腿直径
左侧髂总扩张直径
患者弓上LSA，LCCA两根分支血管经外科手术与人工血管吻合转移至升主动脉。
胸主动脉部分重建
三、手术计划
近端Ⅰa型内漏：近端植入主动脉延伸段（cuff）于肾下锚定，cuff近端没有裸支架且具有优秀的顺应性，能与血管壁更好贴合解决近端Ⅰa型内漏问题。
解决远端Ⅰb型内漏，如何重建髂内动脉：患者右侧髂内动脉已经封掉，此次处理左侧髂总动脉瘤时务必重建左侧髂内动脉以降低并发症发生率。患者弓上两根分支血管经外科手术转移至升主动脉，从上肢入路重建髂内动脉难度大，风险高。
GORE® EXCLUDER® 髂动脉分支型覆膜支架（简称“IBE”），通过预装的翻山导丝，无需上肢入路，操作简单。对于EVAR术后病例可以进行支架内翻山重建髂内动脉。
EVAR术后支架内翻山
四、手术过程
1. 患者麻醉工作准备完毕后，右侧置入金标猪尾导管进行腹主动脉造影。
腹主动脉造影
2. 双侧股动脉在支架翻山建立通路后，右侧置入DSF1245 导引鞘，导引鞘沿牵张导丝支架内翻山至左侧喇叭腿远端。
DSF1245支架内翻山
3. 左侧沿加硬导丝及牵张导丝置入IBE主体，确保与原有支架重叠充分后释放至短腿打开。
IBE主体释放前造影
IBE主体释放后造影
4. 超选左侧髂内动脉成功后交换为加硬导丝。
超选髂内动脉
髂内动脉造影
5. 沿加硬导丝置入髂内分支支架并释放。
髂内分支支架释放
6. IBE主体释放后经翻山鞘置入球囊对髂内分支近远端及重叠部位进行扩充。
球囊扩充
7. 沿加硬导丝置入cuff，定位在肾动脉下缘位置释放。
cuff释放前造影
8. 球囊对cuff近端及与原支架重叠部分扩充后造影，近远端内漏消失，瘤体未见显影，左侧髂内分支血管通畅。
最终造影
五、术后随访
患者于术后一个半月进行复查，术前内漏消失，瘤体隔绝，支架形态良好，分支血管通畅。
术后CTA
术后3D重建
术前术后对比
六、病例经验总结
GORE® EXCLUDER® 髂动脉分支型覆膜支架，通过预装的翻山导丝，无需上肢入路，可快速完成超选、重建，其操作简单，效果可靠。尤其对于EVAR术后或者上肢入路操作困难的病例，提供了可靠的解决方案。对于不同的病例需认真评估患者解剖条件，根据具体特点制定个性化手术方案。
上述病例介绍，代表作者的个人观点，仅作为学术交流与术式探讨的目的。关于器械的详细使用说明和适用范围等信息，请参照IFU。
专家介绍
吴智勇 教授
武汉大学人民医院，心血管外Ⅰ科，主任医师，硕士生导师，医学博士；牵头负责武汉大学人民医院心血管医院外科中心、心血管外Ⅰ科工作、心血管外科重症监护中心；一直致力于心血管外科的微创化和终末期心脏病的外科诊治，尤其对主动脉疾病和结构性心脏病的综合性个体化微创治疗及心脏移植等领域都进行了大量的临床研究和探索。率领团队在省内率先开展先心介入封堵和“不开刀”换瓣，明显减少了病人创伤，荣获武汉大学人民医院外科菁英称号。中华医学会器官移植分会心脏移植学组委员、湖北省医师协会心血管外科分会常委、湖北省医学会胸心外科分会委员和武汉医学会心血管外科分会副主任委员。主持和参与了多项国家、省部级科研项目，近五年发表SCI论文10余篇，获省部级科技进步奖5项，专利1项。
任伟 教授
武汉大学人民医院，心血管外Ⅰ科，副主任医师，临床医学博士，意大利米兰HUMA大学访问学者。擅长先心病、瓣膜病、主动脉疾病、冠心病和心肌病的外科诊断和治疗。曾在国家心血管病中心阜外医院系统培训，并获国家卫健委质控中心外科介入手术资质。在微创心脏手术领域有独到之处，尤其擅长心脏和主动脉疾病介入和杂交治疗，如复杂主动脉夹层或动脉瘤的微创手术，先心病瓣膜病的不开胸微创手术，率先在省内开展“无辐射不全麻不开刀”经胸超声引导的先心病封堵手术。在主动脉疾病领域获湖北省科技进步一等奖1项，武汉市科技进步一等奖1项，发明专利1项。主持参与国家自然科学基金、湖北省自然科学基金和湖北省卫健委基金各1项，在SCI和中华系列杂志等国内外权威期刊发表论文10余篇。
胡锐 教授
武汉大学人民医院，心血管外Ⅰ科，副主任医师，武汉大学医学博士，耶鲁大学博士后。擅长先天性心脏病、心脏瓣膜病、主动脉疾病、冠心病的外科诊断及治疗，尤其是先天性心脏病、心脏瓣膜病及主动脉疾病的微创介入治疗。武汉医学会心血管外科分会常委。主持参与国家自然基金，省自然科学基金多项，获湖北省科技进步一等奖及湖北省科技成果推广二等奖，国内外权威期刊发表论文30余篇，其中SCI论文10余篇
宋鹏 教授
武汉大学人民医院，心血管外Ⅰ科，主治医师，八年制博士，先天性心脏病；心脏瓣膜病；主动脉夹层及主动脉瘤等大血管疾病；下肢静脉曲张等外周疾病的诊断及治疗。参与多项国家级课题，发表SCI论文多篇。
科室介绍
武汉大学人民医院心血管外科创建于上个世纪六十年代，是国务院学位委员会评定的首批硕士和博士学位授予点、博士后流动站和湖北省首批重点学科，现为中国医学科学院心血管技术协作培训中心湖北分中心，中南地区心血管病技术协作中心，湖北省心血管病临床研究中心，国家食品药品监督总局临床试验基地，建设有心血管病学湖北省重点实验室、武汉大学心血管病研究所，是武汉市打造中部医疗服务中心重点建设专科。经过五十余年的精心建设和发展，心血管外科已经形成集医疗、教学、科研为一体的专业机构，年手术量位居中南地区前列。
2023年，武汉大学人民医院心血管医院在原心血管外科、心血管内科的基础上组建，外科由成人心脏外科中心、小儿心脏外科中心、大血管外科中心、移植中心、心血管外科重症监护中心、体外循环与生命支持中心组成，心血管外科实力厚积薄发、蓄势腾飞，以坚实的步伐迈向国内一流的心脏危重症救治基地。
本学科由心血管外I科、心血管外II科、心血管外科重症监护室、心血管外科门诊、体外循环研究室等单元组成；年门诊量近两万余人次，住院病人两千余人次，年手术量1500余台，医疗辐射能力覆盖全国18个省、市、自治区、直辖市，诊疗疾病范围包括全部心脏及大血管外科疾病，并形成以主动脉夹层和心脏移植手术为学科特色，其中心脏移植手术连续三年排名全国第四，目前为湖北省医师协会心血管外科医师分会主委单位，并有多人在中华医学会胸心血管外科分会、中华医学会器官移植分会心脏移植学组、湖北省医学会、湖北省医学会胸心血管外科医师分会、湖北省医学会血管外科分会等重要学术机构任职。
本学科现在编工作人员55人，其中正高职称4人，副高职称7人）；国家卫计委有突出贡献专家1人、国务院政府特殊津贴专家3人、博士生导师3人、硕士生导师9人；培养硕士及博士生数百名。
本学科先后承担国家科技部“十二五”、“十三五”科技支撑计划、卫生部卫生行业科研专项、国家自然科学基金、湖北省自然科学基金、湖北省卫计委科研攻关项目、湖北省社发领域重大项目等重大科研项目。获得湖北省科技进步奖十余项，其中一等奖3项。
病例征集
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