作者|周丽1，赵路1，余瑶1，廖晓艳1，易鑫2
单位|1.陆军军医大学第一附属医院检验科；2.九谦科技有限公司临床应用部
血常规日常检测工作中，大家对于冷凝集现象、样本凝集等特殊情况都是熟记于心的。
冷凝集现象一般源于体内冷凝集素过高，在低温环境下，导致血液在体内或者体外产生红细胞自凝的现象，体外肉眼可见红细胞呈片块样、沙砾样凝集，当恢复至体温条件时（37℃）这种凝集现象可以解除。
样本凝集则是因各种原因导致抗凝血血细胞不可逆的凝集成块的现象，如：压脉带绑扎时间过长、采血不畅、血液混匀不充分等[1]。
对于以上两种情况，我们的处理方法是完全不一样的，冷凝集可以通过温浴、稀释等方法进行纠正，得到接近准确的结果，而样本凝集则无法通过一些措施来检测，只能遗憾的电话或者报告形式告知患者：血液凝集，请重新抽血。
因处理方法不同，工作人员对两者异常情况的准确识别及鉴别尤为重要。
本文分享1例非常严重的原发性冷凝集素病案例，患者三年求医，诊断不明，期间仅见唯一一次血常规报告，且提示血凝，请重抽复查。正是这极其严重的红细胞凝集，导致工作人员误判为样本凝集，而延误患者的诊疗。
一个寒风凛冽的冬季，工作人员完成血常规样本上机检测时，发现一管样本的血细胞和血清明显分离，如图1所示。工作人员第一反应：这是一个凝集样本，无法检测，需要退回。
图1 血细胞和血清显著分离。血常规倒置状态（左）；血常规水平状态（右）。
于是，工作人员把样本挑出来握在手上，等待电话告知临床，完成退回处理。正是这个微小的细节，患者三年求医，诊断不明的结局发生了反转。
几分钟之后，工作人员再次核对样本状态时，发现样本凝集成块的现象明显减轻，而出现大量片块状、细沙样的凝集，见图2，这无疑让我们认为样本更像是冷凝集。那么到底是样本凝集？还是冷凝集呢？
图2 血常规中片块状、沙砾样凝集。血常规水平状态。
工作人员完成了一系列验证试验，首先将该样本进行了37℃温浴30min，凝集成块的血细胞散开，恢复成可流动的血液。
同时，将温浴前后的样本分别立刻上机检测和推片镜检，检测结果显示：温浴前红细胞及相关参数、白细胞结果明显异常；而温浴后结果得到了明显的改善，且红细胞和血红蛋白基本成比例，见表1。
表1 血常规37℃温浴前后，仪器检测红细胞、白细胞、血小板检测通道结果。
同时红细胞直方图亦明显异常（如图3）。推片镜检提示：温浴前，大量红细胞聚集成团（如图4），而温浴后，镜下聚集的红细胞得到了一定程度的改善。
图3 a 37℃温浴前血常规红细胞直方图；b 37℃温浴后血常规红细胞直方图。
图4 血常规温浴前显微镜下红细胞形态，SP自动推片染色仪（日本 Sysmex公司），采用瑞氏-吉姆萨染色法，放大倍数：10×40。
但是不足的是，温浴后的推片镜检结果依旧存在明显的红细胞凝集现象，主要是由于温浴30min后，工作人员立刻上机检测，再进行的仪器自动推片镜检，导致推片镜检时已出现红细胞凝集。此外，将温浴后的样本再次放置4℃冰箱30min，可见流动的血液再次凝集成块。
最后，基于以上验证，可以确认的是，该样本存在冷凝集现象。我们将纠正后的血常规结果报告给临床（如图5），并告知临床患者血液中存在冷凝集素，建议进一步完成相关的检测。正是这份平凡却不简单的血常规报告，让患者的结局得到峰回路转。
图5 患者在我院的第一份血常规结果
那么，到底是患有什么样的疾病，才会导致出现如此严重的冷凝集现象呢？带着这个疑问，我们进一步探索，查阅患者病史资料，走访临床了解患者情况。
患者主诉：双手指端寒冷、发紫、发黑9月。
体格检查：神志清楚，言语清晰，双手指端变白，左手无名指、小指指端皮肤发黑伴肿胀，右手食指指端破溃，末端缺失，皮肤粘膜黄染、无出血点、无皮疹，余均正常。
诊疗经过：患者于2018年12月首次因双手足趾指发紫发凉反复一年就诊我院皮肤科门诊，考虑：雷诺病？门诊血常规未出结果，显示：请来复查。
2019年1月再次因双手指疼痛伴皮肤发黑2月就诊我院血管外科和中医与风湿免疫科门诊，考虑：雷诺病？。
2021年3月患者无明显诱因出现双手、双足指端变冷，指端皮肤呈红、白、黑三色改变，伴疼痛，遇热、保暖后症状减轻，无发热、皮疹、口腔溃疡、关节痛等症状，余当地就诊，考虑“雷诺现象”；
嘱患者注意保暖，后渐渐出现左手食指、小指指端发黑。右手食指指端发黑、破溃，指端组织逐渐脱落。天气变暖后出现症状缓解，患者未予以积极治疗。
2021年11月患者再次出现指端变冷，疼痛加重伴耳廓皮肤发绀，2021年12月就诊于本市某区人民医院，诊断为“雷诺氏综合征；中度贫血”，予以对症治疗（具体不详）后症状未见明显缓解。
为求进一步诊疗来我院就诊，2021-12-21门诊以“血管炎”收入中医科。病史回顾如图6：
图6 患者病史简图
其他辅助检查：肝功：总胆红素57.8umol/L、间接胆红素51.4umol/L、乳酸脱氢酶295.1IU/L、尿酸570umol/L；直接抗人球蛋白（Coombs试验）阳性；
免疫固定电泳：IgMκ型 阳性；C3：0.61g/L C4：0.06g/L；冷球蛋白检测：阴性；自身抗体谱15项+ANA：阴性；ANCA：阴性；呼吸道病毒抗体谱：乙流、呼吸道合包病毒阳性；新冠核酸阴性；未接种新冠疫苗。
余检验结果未见明显异常。遂请血液科会诊，完善骨髓+外周血涂片及腹部影像学检查，骨髓+外周血检查结果示：1.增生性贫血、2.成熟红可见异常凝集现象，见图7。
腹部增强CT及血管彩超检查均未见明显异常。根据患者住院期间的辅助检查结果，基本排除继发性冷凝集素综合征、冷球蛋白血症、ANCA相关性血管炎的诊断（如图8），那么该患者是否患有冷凝集素综合征呢？
图7 患者骨髓+外周血检查报告单
图8 患者住院期间辅助检查结果鉴别诊断分析图
为了明确诊断，实验室查阅了冷凝集综合征的相关诊疗标准，如图9。同时，开展了冷凝集滴度试验，结果显示患者冷凝集素滴度＞1：1024[2]，如图10。
图 9 冷凝集素综合征诊断标准，《血液病诊断及疗效标准》第四版
图10 冷凝集滴度试验
随后我们查阅相关资料、文献，可见冷凝集素综合征分为原发性和继发性两种，且两者的诊断和治疗都存在区别，如表2。
表2 原发性冷凝集素病和继发性冷凝集素综合征区别
结合实验室的辅助检查、滴度试验和查阅的资料，均提示：患者患有原发性冷凝集素病。随后将我们查询到的相关资料、文献与检测结果和临床进行了沟通交流。
最后患者冬季反复指端寒冷发紫的真相总算水落石出。临床诊断：1、冷凝集素综合征（原发性冷凝素病）；2、中度贫血；3、高尿酸血症。
遗憾的是，患者明确诊断之后，未在我院继续规范的治疗，而是回当地医院进一步针对性的治疗，后续回访得知，该患者于地方医院使用利妥昔单抗(RTX)进行免疫抑制治疗；
使用生血宝合剂、贝前列素钠片、双嘧达莫片进行活血化瘀、扩血管、增加血流量和抗血小板聚集治疗；平时注意保暖、合理作息。
经过一系列的治疗，患者指端症状得到了明显的改善和好转，如图11。
图11 患者治疗前后指端的情况。左边：治疗前；右边：治疗后
冷凝集素病是少见的冷抗体型自身免疫性溶血性贫血（Cold-antibody mediated autoimmune hemolytic anemia，cAIHA）中的一种,导致溶血的冷抗体被称为冷凝集素（cold agglutinating，CA），主要为IgM抗体，也可见于IgG、IgA[3]。
这种冷抗体在31℃以下温度时能作用于自身的红细胞抗原而发生可逆性红细胞凝集和血管外溶血，温度升高后凝集可消失[4]，从而引起身体低温部位发生末梢微循环阻塞而出现发绀、溶血等症状。
冷凝集病包含原发性冷凝集素病（cold agglutinin disease，CAD）和继发性冷凝集素综合征（Cold agglutinin syndrome，CAS）；
CAD和继发于淋巴瘤的CAS产生的CA是单克隆的，而继发于感染的CAS产生的CA是多克隆的。且90%以上CAD患者是针对红细胞抗原的特异性单克隆IgMκ[5]。
CAD年发病率约1/100万，属于一种淋巴增殖性惰性疾病，常表现为慢性持续性，不会发展为全身淋巴组织增值性疾病，便于与继发于淋巴瘤的CAS进行区别[6-7]，CA一般维持在较高效价（>1:1000）。
CAS较为少见，常继发于支原体肺炎、流感病毒感染及恶性肿瘤、实体瘤、自身免疫性疾病及COVID-19等疾病[8]，CA效价也可增高（＞64），但不超过1:1000，临床表现取决于原发病。
实验室对于冷凝集可采用以下方法解决：37℃水浴箱温育、仪器旁采集静脉、预稀释模式、血浆置换法、显微镜检查法、追加特殊通道检测[9-11]。
冷球蛋白血症是指患者血清中含有冷球蛋白。冷球蛋白是血循环中存在的一类4℃凝集、37℃溶解的可逆性冷沉淀免疫球蛋白。可累及多个器官，包括皮肤（紫癜、坏死性溃疡）、血管、关节、周围神经系统、肾脏等病变[12-13]。
临床上可分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型常见为lgM、IgG抗体,多见于淋巴细胞增生性疾病，常伴高黏滞综合征，并易沉积堵塞小血管致病，从而出现皮肤青斑、肢端发绀以及雷诺现象。
实验室可通过冷球蛋白检测进行鉴别诊断，冷球蛋白的存在可干扰血常规中白细胞和血小板的计数。同时血涂片镜检可见淡蓝色棒状结晶。
ANCA相关性血管炎是一类以全身多系统小血管坏死性炎症、纤维素样坏死及血清中ANCA抗体阳性为特征表现的一种系统性自身免疫性疾病；
常累及肺、肾、皮肤等器官和组织，当累及皮肤时，会出现紫癜、指端缺血、溃疡[14]。实验室可通过ANCA抗体、荧光检测及受累组织活检进行鉴别诊断。
雷诺现象：指因受寒冷或紧张刺激后，肢端细动脉痉挛，使手指（足趾）皮肤突然出现苍白，相继出现皮肤变紫、变红，伴局部发冷，感觉异常和疼痛短暂的临床现象。
常反复发作，原发性多为病因不明，继发性即出现于其他已明确诊断的疾病者，如系统性硬化症、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、类风湿关节炎、混合性结缔组织病、干燥综合征等风湿免疫性疾病；
以及动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎、冷球蛋白血症、冷凝集素血症、甲状腺功能减退、药物或重金属中毒、手足剧烈震动性工作等情况[15]。冷凝集素血症是继发性雷诺现象的病因之一[16]。
综上可见，冷凝集素病、冷球蛋白血症、ANCA相关性血管炎及雷诺现象这些疾病的临床表现可能存在重叠，明确诊断需要综合临床表现、实验室检查、病理检查等多方面信息，并结合患者的具体情况进行判断。
回顾患者长达三年的病史资料，可见出现明显的雷诺现象：指端反复发紫、发凉、疼痛破溃，而且每次发病就诊时间都在寒冬腊月，天气变暖后，症状缓解。
既往本院和地方医院门诊均诊断为雷诺病，但长期抗炎、活血化瘀治疗，效果并不佳。
结合患者本次入院的血常规所见及温浴的验证试验，温浴前检测结果红细胞和血红蛋白比例严重失衡，MCHC高达9800g/L,温浴后这些异常的结果得到了改善，实验室结果提示患者存在非常严重的冷凝集素。
毫无疑问，这让我们想到患者三年来的“冷”症与体内的冷凝集素之间是否存在某种关联。实验室积极查阅相关诊疗标准、文献资料，分析、讨论、开展试验。
根据实验室的各项辅助检查和患者的高滴度冷凝集试验，最终提示：患者患有原发性冷凝集素病，且该患者指端症状就是原发性冷凝集素病引起的雷诺现象。
临床给与患者针对性的免疫抑制治疗和对症处理。患者症状得到了明显的改善。
日常工作中，我们常见的血常规冷凝集现象就是出现片块状或细沙样的凝集，而本案例患者却出现了血凝块样如此严重的凝集，而易被当作血凝样本退回。
可见准确的识别和区分样本凝集（血凝块）和冷凝集显得尤为重要，笔者就自身的工作经验，总结了样本凝集和冷凝集的鉴别要点（见表3），供大家参考。
表3 样本凝集和冷凝集的识别要点
案例中患者长达三年的求医史，未有一份正常的血常规报告，可见实验室未发现或发现了未及时与患者、临床有效沟通，而影响患者的诊疗。
所以，结合本案例经验，提醒我们的工作人员在寒冷的天气下，工作中遇到看似血液凝集的样本，不要先入为主的认为就是样本凝集，严重的冷凝集亦可以出现，需要我们耐心细致的进行准确的识别和区分。
在医学的世界里，咱们得保持一颗敬畏之心，不能仅凭自己的经验和直觉下结论，更不能轻易相信“眼见为实”这句话，我们在临床工作中一定要秉承科学严谨的态度。
参考文献
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END
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
