鼻塞流泪一定是感冒吗?神经内镜手术后,前颅底肿瘤七大并发症了解一下!

文摘   2024-12-23 19:21   上海  
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颅底肿瘤种类较多,临床上以前、中和后三个颅窝底范围划分。其中,(anterior cranial fossa)由额骨的眶板、蝶骨体前部、蝶骨小翼和筛骨的筛板构成。前颅窝体积较小,左右对称,可容纳大脑半球的额叶。

前颅底肿瘤可能起源于颅内、颅骨或颅外部位。颅内肿瘤可继发累及颅底,并侵犯延伸至鼻窦或鼻腔。这些肿瘤包括脑膜瘤和罕见的良性嗅觉神经的肿瘤,如起源于颅骨的骨肿瘤,包括良性纤维骨性病变、骨瘤、纤维发育不良和骨化纤维瘤等。常见的可延伸至颅底的颅外肿瘤包括血管纤维瘤和内翻性乳头状瘤。



James T.Rutka教授
INC国际小儿神外大咖

儿童前颅底脑瘤由于其位置和生长缓慢,通常无症状。有可能的症状是由于鼻腔或鼻窦的阻塞,或正常组织移位而造成的畸形,如鼻塞、流血、面部疼痛或头痛、嗅觉减退等。扩张到眼眶可能引起溢泪、眼球突出或复视。尽管颅内肿瘤通常无症状,但一旦出现进展时可能影响人格、记忆和认知功能。

前颅底肿瘤通常可根据其临床表现、内镜检查和影像学表现来确定诊断。其中,鼻内镜检查可以提供有关肿瘤的组织学类型、起源部位、范围和血管分布的有用信息。


手术仍然是前颅底肿瘤的主要治疗方式,尤其是采用内镜技术。鼻内镜手术的进展使前颅底肿瘤得以切除且极大降低并发症的发生率,损伤更小。由于许多儿童患者颅底病变位于中线,经鼻内镜手术具有独特的优势,可以不用处理神经、血管而直接到达病变,同时具有良好的视野。儿童患者行鼻内镜手术主要的挑战是鼻腔操作空间狭小、颅底较小,特别是婴幼儿鼻窦气房尚未气化。

经鼻内镜颅底手术的开展对颅底解剖提出了更高要求,这是由于颅底结构复杂,重要神经血管不仅数量多而且走行曲折,在外科领域视其为“手术危险区”。而鼻内镜下手术又缺乏立体感和精确的距离感,因此有必要了解各组织结构在不同断面上的空间位置关系。这对于手术医生的技术水平提出了极高的要求。

Rutka教授分享的三则儿童前颅底肿瘤手术案例中就用到了经鼻内镜技术。

01


CASE 01
前颅底巨大脑膨出
Rutka教授:患者眼眶出现凹陷,这是由于脑脊液的流动,使整个右眼眶有一定程度的变形。而修复这个眼眶并不简单。右图可以看到这些病变的来源。为切除这个病灶,上方和下方的入路都可以采取,但一般是通过额部开颅术进行。重要的是重建眼眶,通常我们必须要做的是改变眼眶或移动眼眶的位置,使其更加美观,然而,患者的鼻子一般会变的很长。通过修复头部前侧脑膨出可以使鼻子变得好看,但这似乎是个真正的挑战。

02


CASE 02
前颅窝纤维性结构不良
Rutka教授:左图可以看到蝶骨嵴的增厚,中间的MRI成像显示这个病灶于对侧的影响,右图中可以看出患者有右额、眼眶部位的肿胀,以及已经发生的骨质异常和畸形,这也是需要我们关注并修复的。

03


CASE 03
青少年鼻咽血管纤维瘤
Rutka教授:这是一个良性病变。下图左图表示采用仰卧嗅物位进行手术,中图为术区暴露时显示带骨膜的皮瓣抬起,右图为剥离肿瘤,肿瘤部分已侵润到了软组织,因而手术可能面临挑战,最后我们决定采用经鼻内镜入路进行切除。


下图左图表示肿瘤被切除,中图有个仪表板,显示了病灶的大小。右图显示有个缺口需要进一步处理,在这个位置上,重要的是带颅骨膜的皮瓣及其移动,并且填补缺口以确保闭合硬脑膜的程度达到了滴水不漏的程度等。这是暴露(病灶)和填充缺口。


下图表示最终切除后的画面。这是一种比较好的美容方式,皮瓣在下方填补死角,这对避免并发症来说很关键。



此外,Rutka 教授还强调了避免儿童前颅底脑瘤手术相关并发症的重要性,包括脑脊液漏、动脉损伤、颅神经损伤、感染、幼儿颅面骨骼发育(畸形)等。


01
脑脊液漏
比较严重的一种并发症,由于各种原因引起的颅盖或者是颅底骨折,从而可能导致硬脑膜和蛛网膜破裂,脑脊液由骨折缝隙经鼻腔、外耳道或者是开放的伤口流出,使患者的颅腔与外界联通。
动脉损伤
02
血供来源于大脑中动脉、大脑前动脉的结合体,这些血管位于病灶周围,再加上肿瘤本身血供很丰富,术中稍有不慎可能造成颅内出血。
03
颅内感染
颅内感染一般是开颅手术的常见并发症,对于儿童前颅底肿瘤手术亦是如此。加强术前准备及术中注意无菌操作是防止术后感染的主要措施。一旦出现术后感染要及时治疗。
颅神经损伤
04
手术切除的同时保留相关的神经功能也至关重要,这可能包括嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经等,如果受到损伤,将出现嗅觉、视力等的丧失,出现神经麻痹等症状,严重影响患者的生活质量。
05
眼眶问题
儿童前颅底肿瘤可能已经造成相关的眼眶问题,如眼球突出,手术后要关注是否有眼球内陷,由于没有提供足够的组织填充眼眶所有的组成结构,这种情况下会出现上斜视。此外,对于一些前颅底巨大病灶而言,术后可能会出现眼球活动偏差等。
幼儿颅面骨骼发育
06
在年纪较小的儿童当中,颅骨面部骨骼的生长是至关重要的。部分前颅底肿瘤患儿案例手术十分棘手,如果孩子过小接受了大规模手术,术后可能出现一些发育相关的问题。
07
颅内牵拉损伤
手术时在暴露病灶过程中,可能造成颅内牵拉损伤。这也需要手术医生极力避免的。


INC国际大咖 Rutka教授


国际儿童脑肿瘤大咖 James T. Rutka教授



教授是世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员之一,发表超过500多篇的文章,在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主,对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤具有多年的临床经验,擅长清醒开颅术、显微手术和被广泛用于治疗恶性脑瘤和癫痫的国际前沿技术激光间质热疗(LITT)技术经验,对于儿童胶质瘤,尤其是高级别胶质瘤开展多项临床试验,其所在的医院加拿大SickKids是世界上知名的三大儿童医院之一。


参考文献:doi : 10.1159/000457930.


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