挑战高难度巨大岩斜区脑膜瘤！INC国际福教授如何“披荆斩棘”？

文摘 2024-12-19 19:30 上海

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岩斜区脑膜瘤

岩斜区脑膜瘤是起源于以岩-斜裂为中心的中上斜坡及三叉神经内侧岩骨的脑膜瘤。因岩斜区位置隐匿，解剖结构复杂，肿瘤压迫脑干与颅底神经及血管，被认为是神经外科相对最为棘手的疾病之一。

手术入路较多，术后肿瘤残留率高、患者预后差等目前仍然存在，术中一味地追求肿瘤全切也是导致术后高病死率、高致残率的主要因素。

因此，术中根据肿瘤部位、性质给予患者制定个体化手术入路选择，充分暴露肿瘤及周围重要结构，减轻脑组织牵拉，避免损伤周围神经、血管，减少术后并发症及新发神经功能障碍，在获得肿瘤高切除率的同时实现提高患者远期生存质量，是目前治疗的难点。

Henry

哎……医生，我最近头疼越来越严重，吃饭喝水也像吞刀子，更难熬的是，面部偶尔也会像电击般刺痛，难道这“罪魁祸首”都是我脑袋里的肿瘤吗？

福教授

是的，左侧岩斜区的大型脑膜瘤导致了上述的一系列症状。由于肿瘤的体积较大，可能导致颅内压增加，刺激神经，造成持续性的头痛。岩斜区位于脑干附近，控制吞咽功能的神经可能受到肿瘤的直接压迫或牵拉，从而影响了吞咽功能。

除此之外，面部的刺痛很有可能来源于三叉神经，三叉神经负责面部的感觉，而岩斜区的肿瘤可能压迫了它的分支，引发面部剧烈的疼痛。这种疼痛往往突然、剧烈、类似电击，符合三叉神经痛的特征。

Henry

那我该怎么治疗？听说想要全切这个位置的脑膜瘤十分困难，这些症状已经严重影响到我的正常生活了……

54岁的Henry为此焦虑不已。然而，肿瘤不除不行，为了缓解自己的病痛，也为了有更长的时间照顾家庭，Henry找到了INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授（福教授）。

Henry的巨大岩斜区脑膜瘤手术治疗难度非常大，不仅是由于其位置“深藏不露”，岩斜区这个神秘的地带，藏身于头骨的深处，在颞骨岩部和枕骨斜坡的交汇处，从岩骨尖一直延伸到颈静脉孔；还有着众多“不可冒犯”的邻居，如第Ⅴ、 Ⅶ 和 Ⅷ 脑神经、底下的颈静脉孔水平线、下面紧邻的枕骨大孔区等。

为了尽可能多的切除肿瘤，同时避免术后出现致残等风险，福教授最终决定采用联合岩骨入路进行手术。

联合岩骨入路

Combined Petrosectomy

福教授曾于2019年8月发表研究《How I do it: combined petrosectomy》，对术中图谱进行了详细标注和解释。

研究指出，联合岩骨入路可在较短的距离下广泛暴露大型岩斜坡病变，并提供多个操作角度和视线，同时减少对大脑的牵拉损伤，保护颅神经。联合岩骨切除术和横窦-乙状窦后移位，可为腹侧脑干、中上部斜坡等提供宽广的手术空间。适应症为岩斜区肿瘤类型，尤其是V / VII发生侧向位移。

岩骨联合入路的关键步骤之一是切开天幕，对于大多数岩斜区脑膜瘤来说，天幕是硬膜附着的重要组成部分。该手术通过电凝凝固来自大脑中动脉的小脑幕供血器使肿瘤断流，并打开通向肿瘤的手术通路。

但这种手术入路的主要缺点是技术要求高、耗时长，而且并发症的风险增加，如肺栓塞或静脉窦血栓形成和脑脊液瘘。此外，还有听力损失的风险。

术前，福教授进行了多项评估。Labbé静脉呈现出规则的解剖形态，术前CT扫描有助于评估骨骼解剖，包括肿瘤的钙化、岩尖的气化以及乙状窦后空间。同时，评估中颅窝底在膝状神经节上方、颈动脉管水平可能存在的裂开，以减少在手术入路过程中对这些结构的损伤风险。此外，福教授还评估了颈静脉球的高度与内听道的关系。术前一天，还通过在咽升动脉处放置线圈进行栓塞以显著减少术中出血。

术中情况：

取仰卧位，肩部抬高，头部固定在三钉头架中，并向对侧旋转70°-80°，头顶略微向下倾斜。从前额区域开始呈C形切口，绕过耳朵后面并在乳突尖端下方结束，做一个C形皮肤切口，环绕颞肌的大致位置。

手术要点包括：

（1）颞肌界面解剖：进行颞肌的筋膜间解剖，以释放皮瓣。一旦找到脂肪垫，进行筋膜间解剖，然后将颞肌沿骨膜下逆向抬起。

（2）颞顶枕L形颅骨切开术：在横窦-乙状窦交界处进行钻孔，通过术中多普勒确认窦的位置。在颞骨水平前方再进行一个钻孔，然后进行一片式颞部和 retrosigmoid 颅骨切开术。

（3）后岩切除术：使用切割和金刚石磨头，进行乳突切除术，逐渐识别出窦硬膜角和迷路阻塞。使用金刚石磨头和咬骨钳对乙状窦进行骨骼化。

（4）前岩切除术：中颅窝被平整化，逐渐识别出棘孔。中脑膜动脉被凝固并切断。对硬脑膜进行剥离，逐渐识别出三叉神经半月节（GSPN）、第三叉神经（V3）、弓状隆起和岩嵴，这些是Kawase菱形区的边界。

（5）硬脑膜切口和天幕分离：颞下入路硬脑膜以半圆形方式逐渐打开，从前方低于三叉神经半月节（SPS）的位置开始。硬脑膜非常厚并且被肿瘤浸润，用Kerrison咬骨钳以分块切除、移除被肿瘤浸润的幕状韧带部分，大范围暴露上方肿瘤部分。

（6）肿瘤暴露：从病变中游离动脉穿支，在识别基底动脉后，使用低负压吸引器和显微剪逐渐移动肿瘤，将肿瘤从这些血管中分离。

术后CT未显示任何术后并发症，术后MRI显示脑膜瘤几乎完全切除。

Henry

太感谢福教授啦！一开始我向下看时还有点复视，之后又因为中耳炎引起轻微的听力下降，但这些症状都在手术后半年内恢复正常了。现在的我身体没有任何不适，每次复查结果都很好！

INC国际复杂颅底手术大咖：福教授

“双镜联合”手术大咖 Sebastien Froelich教授

教授是国际知名的神经外科内镜手术专家，他对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，提出了克服脊索瘤的颅底基础方法、鼻内镜和下鼻甲联合皮瓣修复扩大鼻内入路后大面积颅底缺损的手术方法。

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