生长极其迅速、手术不易全部切除、肿瘤细胞可播散性种植,这样的恶性脑肿瘤你见过吗?
髓母细胞瘤(medulloblastoma,MB),是起源于小脑早期神经祖细胞的胚胎性恶性肿瘤,常见于第四脑室,肿瘤浸润正常小脑组织,15%则会浸润脑干。患儿可表现为继发于后颅窝肿块的阻塞性脑积水,随后伴有小脑功能障碍。大一点的孩子通常会自述晨间头痛。由于颅内压增高,呕吐也时有发生。
髓母细胞瘤是儿童较常见的恶性脑瘤,占儿童中枢神经系统(central nervous system,CNS)肿瘤的20%、后颅窝肿瘤的40%。70%的髓母细胞瘤发生在10岁以下儿童,10%–15%发生在婴儿期。
髓母细胞瘤需要根据危险因素进行分层治疗。随着髓母细胞瘤分子生物学进展和新的临床研究结果呈现,其治疗方式也在不断与时共进。
“医生,她已经连续两周头痛不止,频繁呕吐,连走路都不稳,最近两天更是变本加厉,双重视力加上说话含糊不清,连日常沟通都成问题,孩子这是怎么了?”
某日,加拿大多伦多大学Sickkids急诊室走进一对母女,母亲手里搀扶着的是她13岁的女儿Anita。听完母亲的述说,医生安排Anita进行核磁扫描,没想到结果显示,Anita右侧小脑半球存在 5.6×5.0×3.4 cm的高信号巨大占位,且第四脑室狭窄,伴发梗阻性脑积水。A和B:术前影像显示肿瘤侵犯右侧横窦。C:冠状位影像显示右侧小脑半球肿瘤侵犯右侧横窦。
SickKids Arthur & Sonia Labatt脑瘤研究中心主任James T. Rutka教授认为:Anita必须即刻接受切除手术以解除占位效应。很快,Anita接受了后颅窝开颅及右侧小脑肿瘤实质内次全切除手术。在手术中,残留的肿瘤侵犯了右侧横窦和乙状窦的交界处,被认为不适合安全切除,取而代之的是用双极烧灼法凝固该成分。Anita的手术很顺利,次全切的效果很好,通过对术中肿瘤标本的组织学检查发现,Anita的手术病理结果为典型的髓母细胞瘤伴间变。术后MRI显示Anita的右侧横窦内小脑实质部分全部切除,有少量强化肿瘤(< 1.5c㎡)。术后临床检查显示脑神经正常,无明显运动或感觉功能障碍,轻度舒张功能障碍,轻度躯干共济失调,术后半年症状明显好转。A和B:术后影像显示右侧横窦有一个小的残余肿瘤。C:右侧横窦局灶性血流缺损。随访 8 年,患者无神经功能缺损(改良Rankin评分0分),无肿瘤复发。术后随访影像显示无肿瘤复发或残留
髓母细胞这个名词由 Bailey和Cushing于1925年首先提出,指的是一种位于小脑中线部位明显高度恶性的小细胞肿瘤。直到1983年, Rorke, Becker和 Hinton提出所有恶性小细胞肿瘤,包括髓母细胞瘤应统一命名为原始神经外胚层肿瘤(PNETs),并应根据肿瘤所在部位进一步区分。
由于对疾病认知有限,在很多家长的印象中,孩子得了恶性脑肿瘤就只能“听天由命”,一旦患上“不治之症”髓母细胞瘤就注定活不了多久,于是陷入巨大的焦虑、痛苦之中,甚至可能耽误孩子的积极治疗。
然而,根据美国儿童肿瘤学组(Children's Oncology Group, COG)的一项新近研究得出结论:低危险组(>3岁,肿瘤无残留,无转移)的5年生存率为80%,高危险组(>3岁,肿瘤残留,转移)的5年生存率为60%,个别的可生存期达十年以上。这说明,得了髓母细胞瘤并不意味着被判“死刑”。家长们不要轻易放弃希望,寻求积极而有意义的治疗能给孩子争取更长的生存期和更高的生活质量。INC世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员James T. Rutka教授在其研究中指出,髓母细胞瘤的四种亚型有不同的临床病理特征和显著的生存率差异。比如经过有效的治疗,WNT型的5年生存率可达90%。理解不同亚型的致病机理,有利于更准确的推断患者的预后效果,开发更有针对性的治疗方法,以及减少对患者进行过度的治疗。WNT活化型占髓母细胞瘤的10%,主要发生于4岁至年轻成人(中位年龄11岁),一般预后良好,5年生存率超过95%。在所有亚型中,它具有非常一致的遗传畸变模式,几乎所有的肿瘤都具有经典的组织学,极少为间变型亚型。鉴于WNT髓母细胞瘤具有较高的治愈率和良好的结果,在不久的将来,临床研究将更多地关注于WNT髓母细胞瘤标准治疗的改进。SHH活化型占髓母细胞瘤的25%,有2个明确发病年龄群,小于3岁的婴儿和大于17岁的成人,占这些年龄组患者的2/3。SHH型主要的组织学特点为促纤维增生/结节型(包括广泛结节型)。25%的SHH活化型髓母细胞瘤有TP53突变,肿瘤常为大细胞间变型组织学,预后较差,5年总生存率约为75%。G3亚型占髓母细胞瘤的25%,主要发生于不超过18岁的婴儿和儿童。G4亚型占35%,可见于所有年龄人群。MYC基因扩增是G3亚型最具特征的分子变异,5年生存率约为50 %,是所有亚型中结果最差的。MYCN和CDK6基因的扩增则是G4亚型较为显著的分子变异。要明确区分这两种亚型较为困难。总的来说,WNT型、未转移的SHH型、非WNT或SHH型中13号染色体缺失且无MYC基因扩增的为低风险,患者预后情况较好。已转移的SHH型、高风险3型且有MYC基因扩增的亚型是极高风险,患者预后较差。手术切除髓母细胞瘤是提高生存率治疗的重要治疗方法,特别是对有局限性疾病的儿童。利用显微手术技术、术中成像和监测以及超声刀CUSA,可使全切除的神经功能缺损降至最低。当肿瘤浸润到脑干时,神经外科医生需要衡量手术的风险和收益,而非激进地手术。髓母细胞瘤术后比较常见的并发症是小脑性缄默症,其伴有的症状有:肌张力减退、吞咽困难、偏瘫和情绪不稳定。其他常见的术后临时并发症有共济失调、偏瘫和伴有颅神经麻痹。因此,髓母细胞瘤的切除手术对于主刀医生的要求极高,否则患儿甚至有可能术后情况大不如前。
对于髓母细胞瘤患者来说,肿瘤切除越多患者的预后效果就越好。目前手术的目标在于保证安全的前提下,尽大程度的肿瘤切除术。
对于有显著颅内压增高的病人,应先解除颅内压增高,可作肿瘤切除或脑脊液分流手术,手术尽量切除肿瘤。Rutka教授的团队指出,手术切除率越高,预后也越好,但前提要做到准确的诊断,包括全套基因检测,得出准确的分子基因型及亚型。
GTR=全切(术后影像学显示无残余组织);NTR=近全切(术后影像学显示残余组织<1.5cm²);STR=次全切(术后影像学显示残余组织≥1.5cm²)。三组数据显示,手术切除率越高,髓母细胞瘤预后越好,生存率越高。
而在国内,这样大脑“禁区”内的手术通常面临着极大的风险,由于肿瘤位置极深,切除难度极大,且周边临近大脑功能组织,稍有不慎可能面临下不了手术台、偏瘫、失语等风险。而Rutka教授团队的手术原则是:任何手术都要保证安全性,尽量不对大脑功能造成损伤。国际儿童脑肿瘤大咖 James T. Rutka教授
教授是世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员之一,发表超过500多篇的文章,在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主,对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤具有多年的临床经验,擅长清醒开颅术、显微手术和被广泛用于治疗恶性脑瘤和癫痫的国际前沿技术激光间质热疗(LITT)技术经验,对于儿童胶质瘤,尤其是高级别胶质瘤开展多项临床试验,其所在的医院加拿大SickKids是世界上知名的三大儿童医院之一。
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