垂体瘤在手术治疗的过程中常常面临难以完全切除和易于复发的挑战，其主要原因如下：
- 视交叉：肿瘤生长可能向上侵袭视交叉，增加手术切除的难度。
- 颈内动脉：垂体周围的血管结构复杂，紧邻颈内动脉等重要血管，增加完全切除的风险。
- 海绵窦：侵袭海绵窦的肿瘤难以完全切除，因为这一区域解剖复杂且切除风险高。
这种复杂的位置常导致术中难以彻底清除所有肿瘤组织，从而增加复发的可能性。1）侵袭性生长：某些垂体瘤具有侵袭性，例如功能性肿瘤（如分泌ACTH的库欣病相关垂体腺瘤）和部分非功能性肿瘤。这些肿瘤可以侵袭周围骨组织（如蝶鞍骨）和海绵窦，难以通过手术完全清除。2）异质性：垂体瘤具有生物学和遗传学异质性，某些亚型对治疗（手术、药物或放疗）反应较差，导致治疗后仍有残留。3）多灶性生长：某些垂体瘤可能具有多中心生长的特性，单次治疗难以覆盖所有病灶。- 手术视野受限：经鼻蝶入路是常用的微创手术方式，但对于侵袭范围较广的肿瘤（如海绵窦内或颅底外扩的肿瘤），术野可能受限。
- 保留正常组织的需求：垂体瘤手术需要尽量保护正常垂体组织及周围神经、血管，这可能导致部分肿瘤组织的残留。
- 有限的靶向性：尽管多巴胺激动剂（如溴隐亭和卡麦角林）对泌乳素瘤疗效显著，但其他类型的垂体瘤（如生长激素腺瘤、ACTH腺瘤）对药物的反应相对较差。
- 耐药性：部分患者长期药物治疗后可能产生耐药性，导致治疗失败或效果减弱。
放疗作用通常需要较长时间才能显现（数月至数年），且可能无法完全消除较大的肿瘤残余。- 早期发现困难：垂体瘤通常起病隐匿，症状（如头痛、视力减退、内分泌紊乱）可能在肿瘤体积较大时才显现，错过早期治疗机会。
- 不彻底的初次治疗：首次手术如果不能完全切除肿瘤，残余肿瘤可能继续生长，导致复发率增加。
对于功能性垂体瘤，如分泌生长激素、ACTH或泌乳素的肿瘤，其分泌的激素可能在一定程度上促进肿瘤的生长，即使在部分切除后，残留肿瘤仍可能快速生长。治疗后的长期随访是防止复发的重要环节，但一些患者可能由于经济、地理或意识原因未能定期复查，导致复发未被及时发现。研究表明，某些垂体瘤中生长因子（如IGF-1、VEGF）的异常表达可能促进肿瘤的生长和复发。此外，基因突变或异常信号通路（如P53突变）也可能影响肿瘤的行为。为减少复发风险，神经外科医生应在术前精确评估肿瘤性质，在术中保证患者安全的前提下尽量实现完全切除，术后术后药物治疗、放疗以及定期随访管理，以实现更好的长期治疗效果。16岁的朱莉因为视力模糊而前往医院就诊。经过眼科检查，发现她的右眼视力仅为0.1，几乎只能辨认视力表上最大的一行字，状况十分不佳。除此之外，她还遭受着难以缓解的头痛和月经不规律的双重困扰。进一步的头部核磁共振扫描显示，朱莉的大脑中长有一个巨大的垂体泌乳素瘤，这个肿瘤已经对她的视神经造成了压迫。如果肿瘤继续增长，朱莉面临着永久失明的风险，她的未来可能一片漆黑……
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图1：初始病灶
在首次治疗时，朱莉选择了药物治疗，她每天服用卡麦角林。然而，肿瘤体积并未出现显著缩小，药物治疗未能取得成功。随后，朱莉接受了内镜经鼻入路手术，此次手术减轻了病变对她大脑组织的压迫，她的部分视力也因此得到了恢复，遗憾的是，并未实现完全切除。而由于肿瘤残余部分仍然压迫视神经，也并不适宜采取伽马刀治疗。因此，朱莉面临着肿瘤随时可能复发的风险。8年逃不过复发“魔咒”，突发中风、继发空碟鞍综合征
8年后，朱莉出现了渐进性视力丧失和上睑下垂的症状，且因突发脑出血而紧急入院。检查结果显示肿瘤复发，她不得不再次接受手术。![]()
影像显示第一次肿瘤切除8年后复发，并伴有脑出血和鞍底下陷遗憾的是，这次手术同样未能实现完全切除。四个月后，由于视力持续恶化，朱莉被转至神经外科治疗。MRI检查显示肿瘤残余，继发性空蝶鞍综合征伴有鞍区前交通动脉复合体的下移位。这种综合征是由于鞍隔缺损或垂体萎缩，导致蛛网膜下腔在脑脊液压力的作用下突入鞍内，造成蝶鞍扩大，进而压迫垂体，引发一系列的临床症状，包括蝶鞍扩大、视力减退和视野缺损等。
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图2：术前MRI显示第二次手术后肿瘤残余、患者出现继发性空蝶鞍综合征的影像学特征
朱莉陷入了左右为难的困境，面对未来的治疗道路，她不知该如何是好。如果不再进行手术，她的症状将会继续恶化，也许需要终生与疾病抗争，未来的生活将无法得到保障。而选择手术，她又可能面临严重的并发症风险。在朱莉的心中，希望的火花几乎被绝望的阴霾完全吞噬。就在这样的关键时刻，一束光照进了她的黑暗世界——她意外地得到了向INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授（塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”）求诊的机会。
“首先，我们将采用神经内镜下经鼻入路进行视交叉固定术。接下来，第二步是切除剩余的肿瘤组织，并重建鞍底。在缓解你目前症状的同时，也可以预防肿瘤复发。”福教授耐心地向朱莉解释了他的治疗计划。
手术过程：鉴于视神经在脑池段与视神经管段之间存在明显的扭结，福教授首先实施了经鼻内镜视交叉固定术。接着，他对视神经管近端进行钻孔操作，在完成这一步骤后，对残留的肿瘤进行了切除。而为了降低脑脊液渗漏的风险，福教授采用了硬脑膜替代胶原补片进行修复。通过横膈膜的一层薄薄残留组织，可以清晰地观察到有视神经的蛛网膜池，随后他用鞍区内腹部脂肪轻轻地将其向上推移。最后，福教授利用鼻中隔骨和钛网对鞍底进行了重建。
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术后，该患者的左侧视野有所改善，视力维持在3/10（0.3）；而右侧视力从术前的0.3/10（0.03）提升至10/10（1.0）。一年后的MRI影像结果显示继发性空蝶鞍综合征在矫正后填充的脂肪依然存在。![]()
由于垂体瘤位于大脑底部深处，其手术操作具有较高难度，尤其是对于侵袭性垂体瘤，手术挑战更为严峻。传统上，垂体瘤手术多采用显微镜下进行，这涉及到使用专门器械扩张鼻腔，而后才能依靠手术显微镜在直视并放大的条件下施行手术。然而，由于显微镜的光学路径限制，只能观察到有限范围内的肿瘤。如果肿瘤超出了这个视野，手术医生有时不得不依靠经验，使用刮匙在视野外进行操作。而当应用内镜技术于垂体瘤切除手术时，精细的内镜设备能够直接穿过鼻腔进行成像。与显微镜相比，它提供了更近的景深和更广阔的视野，即便是对于一些偏远或角度曲折的区域也能清晰展现。此外，内镜手术无需使用牵开器，可以保护鼻腔的正常结构，减少了手术创伤，术后患者的痛苦也相对较小。另外，由于内镜手术是在直视下进行，这有助于彻底切除肿瘤并保护正常的垂体组织，使得术后垂体功能恢复更快，整体治疗效果更佳。内镜成像技术拓宽了手术的可视范围，但要在狭窄的鼻腔内同时置入内镜，并且操作吸引器、刮匙、钩刀乃至磨钻等多种器械，这对手术医生的技术水平以及内镜成像设备的质量都提出了较高的要求。
神经内镜手术的要求十分严格，除了需要让术者接受专门的培训以外，还依赖于特定的器械和硬件设施。此外，手术的成功与团队成员的密切配合也密不可分。神经外科大咖福教授所提出的“筷子技术”，有效地解决了这些问题，在国际神经外科领域广受赞誉。
福教授：“筷子技术”确实致力于实现尽可能地微创，其目标是穿过鼻腔而不接触鼻内的任何结构。传统技术通常需要两名手术医生，即四只手来操作，一人持内镜，另一人用双手进行操作，这种做法要求有足够的空间来避免器械与内镜之间的相互干扰。而内镜本身是相当坚硬的，即使主刀医生需要跟随持内镜的医生移动，器械间的干扰仍然难以避免。为了避免这种干扰，往往需要在鼻腔内创造更多空间，这通常意味着需要切除一部分正常组织。为了解决这一问题，我和我的团队发明了“筷子技术”，它允许术者同时操作“内镜、吸引器、第三个器械”，实现了真正的“人镜合一”，使得术者能够完全控制手术过程。此外，这种技术还能让内镜的尖端尽可能接近器械的尖端，从而为主刀医生在执行关键步骤或进行精细剥离时提供了较高的精度。福教授演示“筷子技术”。A图显示了筷子被夹在拇指和其他手指之间。B图展示了内镜和抽吸器（或其他手术器械）可以被相似地稳定在外科医生的非主导手中。通过结合旋转轴与抽吸器尖端的远端角度，可以将小手指的动作转换成在暴露区域深度的360度范围内的操作。
“筷子技术”的核心在于保护解剖结构，尤其是鼻腔内的结构。切除正常结构可能导致患者术后出现并发症，并且这些并发症可能会持续较长时间。如果后续还需放疗，情况可能会进一步恶化。例如，脊索瘤患者常常接受放射治疗，而放疗可能会加剧相关并发症，并使其持续时间更长。因此，“筷子技术”以降低手术入路的侵袭性为目标。
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