毗邻颗粒链球菌致菌血症1例

前言

毗邻颗粒链球菌为革兰阳性球菌，无芽孢、无动力，兼性厌氧，是口腔、胃肠道与泌尿生殖道的定植菌，是一种条件致病菌，可引起感染性心内膜炎、脑膜炎、关节、骨髓感染等疾病^[1-2]。

颗粒链球菌对营养要求较高，对于血平板生长不良的链球菌，应考虑颗粒链球菌属的可能，应加做卫星试验，或接种在添加半胱氨酸或盐酸毗邻醛的培养基中^[3]。该菌因培养困难，易漏检，属少见菌，药敏试验未常规开展，导致患者诊治不及时。因此，了解该菌的感染及生长特征对临床诊断和治疗尤为重要。

案例经过

1、主诉

患者男，反复发热、四肢多关节疼痛9月，间断咳嗽、咳痰3月。

2、现病史

患者9月前无明显诱因出现反复发热，热峰39℃，3-4天发热1次，伴四肢关节疼痛，疼痛主要累及双手、双腕、双肘、双肩、双膝、双踝，无明显肿胀，活动稍受限，头痛，无皮疹，发作时自行服用，“布洛芬混悬液、双氯芬钠缓释胶囊、头痛粉”，体温可降至正常，热退后关节无明显疼痛。

就诊于黔西南州人民医院，相关检查提示：RF 152.1Iu/mL、CCP（-），ANAs：颗粒性、滴度1:80，诊断为：“发热待查、肥厚梗阻性心肌病、腰椎间盘突出症”，予“布洛芬、罗通定片、都梁软胶囊、生脉注射液”等对症处理，建议转上级医院治疗，出院后每日发热2-3次。于2023年9月21日以“系统性红斑狼疮”收入我科住院治疗。

3、实验室检查及病程记录

实验室检查结果：

2023年9月22日，感染指标：白细胞12.16（10^9/L）↑，中性粒细胞百分比78.10%↑，淋巴细胞百分比12.30%↓，嗜酸性粒细胞百分比0.20%↓，中性粒细胞数9.5（10^9/L）↑，单核细胞0.84（10^9/L）↑，淀粉样蛋白83.90mg/L↑，白介素6 39.8pg/mL↑，C-反应蛋白11.99mg/L。血培养提示：需氧+厌氧瓶双瓶报阳，血培养一级报告：阳性球菌。行注射用头孢曲松钠2g qd抗感染治疗。

2023年9月23日，CD4+T淋巴细胞绝对计数585个/μL，CD8+T淋巴细胞绝对值452个/μL，NK细胞绝对计数160个/μL，总B淋巴细胞绝对计数95个/μL↓。2023年9月24日，血培养二级报告：毗邻颗粒链球菌，万古霉素经验性抗感染治疗。

2023年9月29日，血培养三级报告，毗邻颗粒链球菌，青霉素敏感，万古霉素敏感。2023年9月30日，感染指标：白细胞9.25（10^9/L），中性粒细胞数6.52（10^9/L）↑，单核细胞0.80（10^9/L）↑，继续抗感染治疗。2023年10月6日，复查血培养，最终报告阴性。

4、细菌鉴定及药敏

患者血培养需氧瓶+厌氧瓶20h阳性报警，直接涂片革兰染色镜检，油镜下可见染色呈革兰阳性球菌（图1）。转种血琼脂平板和巧克力平板，置5% CO₂培养箱35℃过夜培养。24h及48h后均见细菌生长不良。

图1  血培养阳性直接涂片革兰染色镜检结果

将金黄色葡萄球菌ATCC25923点种于血琼脂平板原始区，置CO₂培养箱孵育。24h及48h后在金黄色葡萄球菌周围可见针尖大小、灰白色，光滑细小菌落，呈现卫星现象（图2）。挑取金葡菌周围单颗菌落革兰染色镜检，镜下见革兰染色阴阳不定的球菌，单个或成链状排列（图3）。用安图质谱仪MS1000进行细菌鉴定，鉴定结果为毗邻颗粒链球菌（图4）。

图2  血培养阳性瓶转种血琼脂平板48h生长情况与ATCC25923点种血琼脂平板48h卫星现象

图3 ATCC25923周围菌落涂片革兰染色结果

图4 ATCC25923周围菌落质谱鉴定结果

该菌药敏试验要求较高，实验室未常规开展。查阅资料后结合实验室条件，选择哥伦比亚血琼脂平板和青霉素及万古霉素E-test条完成药敏试验，35℃ CO₂培养箱孵育48h。最终药敏结果显示青霉素MIC值为0.094 mg/L，万古霉素为1 mg/L，参照CLSI M45 A3少见菌药敏判读标准，判读为敏感。

案例分析

临床案例分析：

该患者为系统性红斑狼疮合并梗阻性肥厚性心脏病，入我院风湿科治疗系统性红斑狼疮，待病情平稳后转外院进行梗阻性肥厚性心脏病相关手术。患者反复发热，入院后采用头孢曲松钠2g qd抗感染治疗，然而疗效并不显著。

9月24日回报血培养二级报告结果为毗邻颗粒链球菌，查阅文献发现，该菌是一种少见的机会性感染病原菌，在人体免疫力低下时，细菌生长入血，可引起心内膜、骨髓、关节等不同部位的感染，该菌普遍对万古霉素、左氧氟沙星、克林霉素、美罗培南敏感，更换治疗方案，使用万古霉素联合头孢曲松抗感染治疗，疗程持续10天，期间患者病情平稳，疗效显著，10月26日，复查血培养，阴性，患者转院进行心脏手术。

检验案例分析：

本研究株从一例合并有多种基础疾病的菌血症患者的血液中分离到，患者免疫力低下，属于易感人群。患者入院时已反复发热9个月，2023年3月5日曾到我院住院治疗，血培养报告检出毗邻颗粒链球菌，该菌药敏试验要求高，实验室未常规开展，仅报告菌名，采取抗感染治疗措施后病人好转出院，出院后患者自述会反复发热，口服布洛芬混悬液、双氯芬钠缓释胶囊、头痛粉等体温又降至正常。

于9月21日再次入院，血培养报告检出毗邻颗粒链球菌。实验室人员与临床医生沟通后，医生要求反馈药敏试验结果。查阅资料以及结合实验室条件，最后报告青霉素及万古霉素药敏结果，均为敏感。

该病人血培养9月22日报阳，但最终报告却是9月29日发出。这与该菌生长缓慢及生长不良有关。血培养瓶报阳后，转种血琼脂和巧克力平板，35℃ 5% CO2环境中培养24h，未见明显生长，刮涂菌膜革兰染色，查见细菌，点种金黄色葡萄球菌ATCC2522后，同样条件培养24h，有细菌生长，继续培养48h，可见针尖大小、灰白色，光滑细小菌落。质谱鉴定结合该菌的生长特征，确定为毗邻颗粒链球菌。该菌培养及鉴定困难，易被忽视，微生物检验人员应引起高度重视。

CLSI M45-A3参考标准要求采用微量肉汤稀释法进行药敏试验，并使用阳离子调节MH肉汤，补充2.5%-5%裂解马血和0.001%盐酸吡哆醛。该方法操作繁琐，并且使用的试剂难以购置，实验室未常规开展。本研究中采用的替代方法，使用血琼脂平板，采用青霉素和万古霉素Etest条进行药敏试验。该方法不是CLSI推荐的标准方法，因此结果仅供临床参考。

知识拓展

毗邻颗粒链球菌为兼性厌氧革兰阳性球菌，Frenkel等^[4]在1961年首次于亚急性细菌性心内膜炎和中耳炎患者的血培养中分离获得，是颗粒链球菌属中最常见的一种，呈卵球形、球杆状或杆状，单个或短链状排列，其形态与营养状态相关，生长缓慢，属于营养变异链球菌（nutritionally variant Streptococcus，NVS），需要补充巯基化合物满足其生长需求或与其他细菌共生长^[5]。

临床微生物检验工作中最常见的“卫星现象”阳性的细菌为流感嗜血杆菌，其为革兰阴性杆菌，“卫星现象”依赖的是金黄色葡萄球菌生长供给的Ⅴ因子（辅酶或二磷酸吡啶核苷酸）和血平板提供的Ⅹ因子（溶血素），而毗邻颗粒链球菌“卫星现象”依赖于金黄色葡萄球菌提供的盐酸吡哆醛。

颗粒链球菌属对青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、大环内酯类均可出现耐药，尚未发现对万古霉素耐药的菌株。据全国细菌耐药监测网数据^[6]显示，血标本分离的毗邻颗粒链球菌对万古霉素敏感率为100%，对美罗培南的敏感率为93.7%，对头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟的敏感率为90%左右，对左氧氟沙星和青霉素的敏感率为82.5%和65.0%，对红霉素和克林霉素的敏感率较低，为32.7%和46.8%。

案例总结

毗邻颗粒链球菌感染的临床特征为患者多伴有基础性心脏病，反复发热，主要表现为典型的感染性心内膜炎、败血症和菌血症。目前大多微生物室针对该菌未常规开展药敏试验，临床常见的抗菌药物如美罗培南、克林霉素、万古霉素、左氧氟沙星等可能对该菌敏感，万古霉素更被视为一线的经验治疗选择^[7]。

毗邻颗粒链球菌属于少见菌，其鉴定不易，可使用质谱分析仪进行鉴定，其鉴定结果准确迅速。对于无质谱分析仪的实验室，当血培养瓶阳性报警涂片可见球菌阴阳不分，转种至血琼脂平板上细菌未生长或生长不良，在添加少量吡哆醛或半胱氨酸血琼脂平板上可以生长，应首先考虑颗粒链球菌和乏养菌属感染，此时应加做卫星实验协助鉴定以避免漏检。CLSI推荐的药敏试验方法操作时繁琐、困难且试剂难以购买，适当时建议采用替代方案（血平板+E-test条）。

临床微生物检验工作者应尽早检出毗邻颗粒链球菌，有助于临床及时诊断与治疗。对于血培养报阳，转种血琼脂及巧克力平板生长不良且涂片革兰染色阴阳不定的链球菌，应引起高度重视，及时加做卫星试验，采用MALDI-TOF鉴定方法，实现血培养三级分级报告，有助于临床医生及时采取有效的抗感染治疗措施。

专家点评

点评专家：林云主任医师 云南省中医医院检验科主任 

本病例中毗邻颗粒链球菌是一种少见的条件致病菌，免疫力低下的人群易感，以反复发热为主要临床特征，但在临床诊断和治疗过程中，因其培养困难，易被漏检、误诊，错过最佳的治疗时间。微生物检验人员对于毗邻颗粒链球菌的鉴定至关重要，及时与临床医生沟通，完善药敏试验，为临床提供精准的诊疗方案，减轻病人痛苦及负担，体现了微生物检验真正的价值。

参考文献

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