上海长海医院消化内科 | 胰腺囊性肿瘤：超声内镜的诊治研究进展

文摘 2024-12-13 17:01 湖北

上海长海医院消化内科金震东教授团队近期在《海军军医大学学报》上发表了一篇综述，题为“胰腺囊性肿瘤：超声内镜的诊治研究进展”。在本篇文章中，作者综述了超声内镜（EUS）应用于胰腺囊性肿瘤（PCN）诊断和治疗的最新进展，并进一步提到新兴内镜技术如EUS引导下的细针型共聚焦显微内镜（EUS-nCLE）可提高PCN的诊断准确性。

据悉，本篇综述中所提及的共聚焦显微内镜是一种全新的显微内窥成像技术，可进行实时在体的可视化活检，为临床医生提供细胞级病理组织学图像信息，可在临床诊断、治疗、随访中发挥重要价值。

作者寄语

PROFILE

金震东教授

上海长海医院消化内科执行主任、教授、博士生导师

胰腺囊性肿瘤（PCN）是一类具有显著异质性的胰腺肿瘤，近年来其检出率不断增加，逐渐成为临床医师关注的问题。超声内镜（EUS）可以贴近胰腺扫查并进行穿刺活检，对于PCN的诊断和治疗具有一定的优势。本文主要总结了EUS应用于PCN诊断和治疗的最新进展。囊液分子标志物及新兴内镜技术（如EUS引导下细针型共聚焦显微内镜和经穿刺针囊内活检术）都被证明可提高PCN的诊断准确性。EUS引导下消融术是新兴的PCN微创治疗技术，特别是化学消融的有效性和安全性得到大量研究的支持。

内容概要

一、研究背景

PCN由于检出率逐渐增加，特别是具有恶性潜能的黏液性PCN已经成为了临床医师越来越重视的问题。诊断和监测PCN可以早期发现癌变风险，而早期干预更可以避免不良预后的出现。

超声内镜（EUS）可以显示囊性病变的子囊、囊壁及囊内结构，相较于CT、MRI等具有明显优势；基于 EUS 发展的谐波造影增强超声内镜（CH-EUS）、超声内镜引导下细针抽吸活检术（EUS-FNA）、超声内镜引导下细针型共聚焦显微内镜（EUS-nCLE）和超声内镜引导下经穿刺针囊内活检术（EUS-TTNB）等提高了PCN的诊断准确率。近年来EUS引导下消融术也已经广泛应用于尚未癌变的PCN，既可以避免因手术导致的创伤大、并发症多等后果，又降低了因长期随访给患者带来的心理和经济负担。本文就EUS在PCN诊治中的研究进展进行综述。

二、PCN的EUS检查指征

2.1 常规EUS

EUS能够准确判断病变与胰管的关系及周围血管情况，是评估PCN的重要方法。2018年欧洲指南建议EUS可用作其他影像学诊断PCN的辅助手段，仅EUS形态学就有诊断价值；2022年我国PCN诊断指南明确提出，影像学检查如提示存在病灶直径＞3 cm、壁结节＞5 mm、囊壁增厚或强化、主胰管扩张（胰管内径＞5 mm）、胰管中断伴远侧胰腺萎缩、淋巴结肿大、CA19-9升高、增长速度≥5 mm/2 年，建议行EUS进一步检查。据报道EUS诊断PCN的灵敏度为88%，特异度为53%，准确度为70.4%，对鉴别IPMN或MCN与其他类型囊性病变的灵敏度为56%～78%，特异度为 45%～67%。

2.2 CH-EUS

CH-EUS是一种将静脉造影剂与超声谐波成像结合的新技术，该技术可通过探查血流情况来区分壁结节和黏液栓、纤维增生等结构并预测肿瘤恶性程度，但其应用高度依赖操作者的经验和诊断水平，目前仍不能取代病理学成为诊断金标准。我国指南也提出，应用CH-EUS进一步评估囊壁结节有助于评估囊内血管和分隔，从而对病灶分型和良恶性做出诊断。

2.3 EUS-FNA穿刺囊液分析

通过EUS-FNA获取囊液标本并进一步分析囊液的物理性状、生物化学、肿瘤标志物、分子标志物、细胞学等可提高不具有典型特征病灶的诊断率。我国指南（2022年）推荐对于影像学检查不能确定性质PCN或EUS-FNA可能改变治疗策略时建议行 EUS-FNA。

2.3.1物理性状

囊液拉丝征是一种简单、可靠的液体黏度检测指标，对于黏液性 PCN 具有良好的诊断能力，但其受检查者的主观因素影响较大，仍需多中心研究进一步明确其诊断性能。

2.3.2肿瘤标志物和细胞学

囊液 CEA 水平一直被认为是鉴别黏液性PCN和非黏液PCN最准确的标志物，但目前不同的研究报道对囊液CEA水平的临界值仍存在较大争议，部分文献发现低CEA（＜5ng/mL）诊断非黏液性囊肿的特异度为95%，灵敏度为50%，但不能用于预测恶性病变。目前认为囊液细胞学对于良性和恶性 PCN 的鉴别诊断表现为高特异度、低灵敏度的特点。

2.3.3生物化学

近年来，囊液葡萄糖被发现比CEA具有更高的诊断准确性，且具有低成本和易检测等优点，已逐渐成为诊断黏液性PCN的最佳生物标志物之一。多种类型囊性病变的囊液都存在高淀粉酶水平，因此其诊断价值较低，但是其水平升高常提示病变与胰管相通，可考虑用作排他性指标。

2.3.4分子标志物

囊液DNA分子检测已广泛应用于PCN诊断，甚至可用于预测PCN的恶变潜能。虽然二代测序技术可进一步提高分子诊断水平，但由于高昂的检测费用限制了其应用范围，仅在诊断不明且明确诊断后可能改变管理方式的情况下才推荐使用。

2.4 EUS-nCLE

EUS-nCLE是一种将小型探针通过穿刺针腔以捕获囊内上皮和微血管实时图像而达到光学活检的新技术。IPMN在EUS-nCLE下呈现“外层为黑色上皮、内层为白色血管核的手指样乳头状结构”，而MCN则呈现“水平面样的上皮细胞带”以区别于非黏液性PCN。现有研究尚未明确PCN诊断的EUS-nCLE标准，仍需进一步的研究来确认EUS-nCLE 的潜在益处。Napoleon等在一项多中心、前瞻性研究中发现，EUS-nCLE鉴别诊断黏液性和非黏液性PCN的灵敏度和特异度分别达到95%和100%，证实了EUS-nCLE在PCN 患者中的可行性和安全性。一项对56例接受EUS-nCLE的PCN患者的前瞻性研究中，77% 患者的EUS-nCLE检查结果与最终诊断相关，而细胞学检查的结果仅为66%。另一项前瞻性研究也发现EUS-nCLE区分黏液性和非黏液性PCN的灵敏度、特异度和准确度分别为 98%、94%和97%，而囊液CEA水平联合细胞学检查的灵敏度、特异度和准确度仅分别为74%、61%和71%。本团队完成的一项网状meta分析结果提示，EUS-nCLE 的总体技术成功率为88%，不良事件发生率仅为3%。

2.5 EUS-TTNB

EUS-TTNB是一种经EUS引导下将微活检钳通过穿刺针道直接对囊壁、囊内分隔或壁结节等结构进行采样，以获取足够的病变标本进行组织学检查的技术。EUS-TTNB 对于黏液性PCN具有较高的诊断效率，但其不良事件发生率不容忽视，当前应用该技术时应综合考虑获益风险比。

三、EUS引导下消融治疗PCN

3.1 EUS引导下化学消融

EUS引导下化学消融是指在EUS引导下直接向囊腔内注射无水乙醇或化疗药物，以破坏病灶囊壁内层结构进而消除肿瘤的方法。其因高疗效及低并发症等优点可能成为PCN的主要非手术治疗方法，但还需要更多的研究来探索它的有效性和安全性。

3.2 EUS引导下物理消融

临床上常用的物理消融方式是射频消融，其可通过高频交流电产生热量以破坏囊壁结构从而起到治疗效果。尽管与化学消融相比射频消融的研究较少，但已经有少数研究报道了射频消融对PCN的疗效，未来还需要更多的研究来证实其有效性。

四、小结

当前区分癌前/恶性PCN与低风险PCN及其管理方式的选择仍然是一项挑战，但是随着EUS技术日渐成熟，未来PCN的诊断率会不断提高、治疗方法会更加丰富，有望给患者带来最大的收益。

作者简介

金震东教授

上海长海医院消化内科执行主任、教授、博士生导师

中华医学会消化内镜学分会候任主任委员

亚太超声内镜联盟执委

中国医师协会超声内镜专家委员会主任委员

中国医师协会消化医师分会常委

国务院政府特殊津贴专家

参考文献

王心悦,孙力祺,黄浩杰,金震东.胰腺囊性肿瘤:超声内镜的诊治研究进展.海军军医大学学报,2024,45(10):1281-1287.

编辑：二木

设计：杨天仲

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