▲该共识已通过同行评议，在《中华外科杂志》上正式发表
本共识推荐意见采用德尔菲法形成推荐等级，并通过“9分李克特量表”量化体现专家对每条建议的认可程度（1分最低，9分最高）。本共识设定，一致性强度分为强（>80% 的投票 ≥8分），表示编审工作组对该推荐意见有很强的信心，认为目标人群应该采纳该推荐意见；一致性强度为有条件（65%~80%的投票≥8分）表示编审工作组对该推荐意见有中等程度的信心，认为多数目标人群应采纳该推荐意见，执行过程中应考虑医患共同决策；一致性强度弱（<65%的投票≥8分），表示编审工作组对该推荐意见有一定的信心，目标人群应该有条件地选择应用，强调根据患者的价值偏好进行医患共同决策。
胆道恶性肿瘤全程化管理路径
胆道恶性肿瘤全程化管理的核心环节是外科手术的可切除性评估，能否实施根治性手术决定了患者的全程化管理方案。胆道恶性肿瘤全程化管理路径见图1。
图1胆道恶性肿瘤全程化管理路径（虚线示可选择的治疗方案）
高危人群筛查
1. 危险因素
胆囊癌的危险因素胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症及“保胆取石”术后残留胆囊；先天性胰胆管汇合异常、胆囊腺肌症、胆道感染、肥胖与糖尿病等也可能与胆囊癌发生有关。
胆管癌的危险因素包括胆管结石、胆管腺瘤和胆管乳头状瘤病、Caroli病、胆管囊肿、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝吸虫等。
2. 筛查方式
超声检查是筛查胆道恶性肿瘤的主要方式；CA19-9、癌胚抗原等血清肿瘤标志物可用于胆道恶性肿瘤的辅助筛查。
推荐意见1：对于具有胆道恶性肿瘤危险因素的人群，建议至少每6个月行肝胆胰超声和血清肿瘤标志物检查（一致性强度：强；共识程度：87.5%）。
胆道恶性肿瘤初诊评估
1. 实验室检查
除血常规、肝功能、凝血功能等常规实验室检查外，需重点关注肿瘤标志物的水平。血清 CA19-9和CEA是目前与胆道恶性肿瘤最具相关性的肿瘤标志物，此外CA125、CA724也对胆道恶性肿瘤的诊断有一定提示作用。
推荐意见2：胆道恶性肿瘤的实验室检查需重点关注肿瘤标志物的基线水平及动态变化（一致性强度：强；共识程度：87.5%）。
2. 影像学检查
腹部增强CT检查：用于怀疑胆道恶性肿瘤的患者，可以肿瘤位置、周围组织器官侵犯、淋巴结转移、重要脉管变异等情况进行评估；MRI增强扫描及磁共振胰胆管成像（MRCP）：可准确评估胆管受累情况、胆管扩张及肝内外胆管解剖变异及肝内微小转移灶；PET-CT检查：能发现最大径≤ 1 cm的转移病灶和转移淋巴结，以及进行远处转移、多发病灶和治疗后复发进展的全身评估，可用于进展期胆道恶性肿瘤患者，CT及MRI等检查不能明确的病灶的患者等；超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）：可评估胆囊及胆管病灶的局部侵犯情况及淋巴结情况，必要时可联合穿刺进行病 理学检查。
经皮经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）及内镜逆行性胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）：可直接行胆管造影，评估胆管水平方向肿瘤侵犯程度，并可同时行胆道引流及细胞或组织病理学检查。
推荐意见3：对于怀疑为胆道恶性肿瘤的患者，推荐同时完成上腹部增强CT、增强MRI及MRCP检查。对于进展期患者及术后延迟诊断的胆囊癌患者，推荐行PET-CT检查。有条件的单位可进行EUS、ERCP及PTC等检查（一致性强度：强；共识程度：90.6%）。
3. 病理学检查
肝内病灶可在超声或CT引导下穿刺活检明确病理学检查结果，胆管内病灶可通过 ERCP采取多种方式进行病理学取材，包括经口子母胆道镜活检、细胞刷、激光共聚焦显微内镜等。
推荐意见4：对于有影像学证据且可行根治性手术的患者，术前无需强求明确病理学检查结果。对于拟行非手术肿瘤治疗的患者，应根据患者具体情况采取恰当的技术手段获得病理学检查结果（一致性强度：强；共识程度：87.5%）。
4. 可切除性评估
根治性切除是目前唯一可能治愈胆道统恶性肿瘤的手段。同时，胆道恶性肿瘤手术具有周围器官多、手术步骤复杂、对技术要求高等特点，术前精确的可切除性评估是实施全程化管理的重要环节。
（1）胆囊癌可切除性评估的内容：①可完成以根治性切除为目标的胆囊及邻近器官癌灶切除和区域性淋巴结清扫；②余肝功能可代偿，可保存或重建重要脉管结构；③患者可耐受手术。可切除胆囊癌患者首选手术治疗；临界可切除患者可根据肿瘤负荷情况、术者技术条件决定直接手术或行新辅助治疗；无法达到根治性切除的局部进展期及转移性胆囊癌则建议手术行辅助治疗，若能达到降级降期（转化治疗），则再次评估能否行根治性手术。
（2）肝外胆管癌可切除性评估的内容：①无远处淋巴结转移；②无门静脉、肝动脉或肠系膜血管侵犯；③无肝脏、腹膜等远处播散性病灶。对于影像学检查无法明确是否可达根治性切除的肝外胆管癌患者，可进行腹腔镜探查，明确有无淋巴结转移或远处播散转移。
（3）肝内胆管癌可切除性评估的内容：①可完成以根治性切除为目标的肿瘤及邻近器官病灶切除和区域性淋巴结清扫；②余肝功能可代偿，可保存或重建其脉管结构；③患者可耐受手术。判断肿瘤技术上可切除的主要决定因素包括：①肿瘤在胆道内的扩散程度；②肝脏实质受侵犯范围；③血管侵犯评估；④转移性病灶评估；⑤余肝体积评估。
推荐意见5：胆道恶性肿瘤的可切除性评估需以影像学检查为依据，重点评估大血管侵犯情况、胆管侵犯情况、淋巴结转移情况、肝脏实质受侵范围、邻近器官受累程度、有无远处转移病灶等（一致性强度：强；共识程度：87.5%）。
5. 肝脏功能储备
肝内胆管癌、肝门部胆管癌及部分进展期胆囊癌可能需要大范围肝切除，因此术前进行肝脏储备功能评估极为重要。
推荐意见6：对于拟行肝切除的胆道恶性肿瘤患者，术前需行肝脏储备功能测定，包括Child-Pugh评分、吲哚菁绿15 min潴留率检测等（一致性强度：强；共识程度：84.4%）。
6. 黄疸评估及胆道引流
梗阻性黄疸是胆道恶性肿瘤常见的病理生理状态。需结合患者的病史、实验室检查和影像学检查结果，明确黄疸的程度、原因及梗阻部位，为后续治疗方案提供参考。
推荐意见7：对于下列患者可考虑积极行胆道引流：（1）伴有胆道感染；（2）营养不良需术前行营养支持；（3）需要大范围肝切除；（4）拟进行术前新辅助治疗。胆道引流方式需根据患者胆道梗阻部位及程度、解剖变异、全身状态及各单位医疗水平综合考虑（一致性强度：有条件；共识程度：78.1%）。
治疗目标
1. 可切除性胆囊癌的根治手术原则
推荐意见8：根治性切除是胆囊癌手术的最主要目的，核心是基于 TNM 分期进行手术范围的选择（一致性强度：强；共识程度：93.8%）。
2. 可切除性肝外胆管癌的根治手术原则
肝外胆管癌的具体部位不同，其手术方式也有所不同。少数位于胆总管十二指肠上后段至肝总管之间的肿瘤，以及部分Ⅰ型肝门部胆管癌，仅需行肝外胆管切除。大范围胆管浸润不能保证远端切缘阴性者，需行肝胰十二指肠切除术。远端胆管癌需行根治性胰十二指肠切除术，Ⅱ型及以上的肝门部胆管癌常需联合肝切除以保证其切缘阴性。肝门部胆管癌在余肝体积能保证安全限量时，推荐行大范围肝切除。
推荐意见9：依据肿瘤位置及周围结构受侵犯情况，决定肝外胆管癌的切除范围（一致性强度：强；共识程度：87.5%）。
3. 可切除性肝内胆管癌的根治手术原则
肝内胆管癌根治性切除应实现肿瘤的完整切除并保留足够的余肝体积。手术规划需关注的重点内容包括：解剖性肝切除和非解剖性肝切除的选择、肝脏切缘宽度的确定、余肝体积评估、淋巴结清扫等。对术前或术中怀疑为肝内胆管癌的患者，应常规行区域淋巴结清扫，推荐至少清扫6枚淋巴结。
推荐意见10：肝内胆管癌根治性手术的核心是在保证足够切缘的同时保证余肝体积，推荐常规进行淋巴结清扫（一致性强度：强；共识程度：90.6%）。
4. 腹腔镜或机器人辅助手术的价值
虽然越来越多的证据表明了微创入路手术（包括腹腔镜手术和机器人辅助手术）在胆道恶性肿瘤中应用的安全性和有效性，但尚缺乏随机对照研究予以证据，不同单位亦缺乏同质化的质量控制标准。
推荐意见11：胆道恶性肿瘤的腹腔镜或机器人辅助根治术建议在具备成熟技术条件的单位开展，术中避免胆囊破溃、胆瘘等，贯彻肿瘤根治性手术的“不接触”和“整块切除”原则（一致性强度：有条件；共识程度：71.9%）。
参考文献
中华医学会消化病学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组. 胆道恶性肿瘤全程规范化管理中国专家共识（2023）[J]. 中华外科杂志,2024,62(6):504-513.
编辑：二 木
排版：月 半
设计：杨天仲
统筹：人之初
