胃癌是指原发于胃上皮源性恶性肿瘤。2020年我国胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第三。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本指南。本指南所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌）。本篇节选该指南中胃癌诊断和治疗的内镜相关内容，供参考学习使用。
1. 早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状：（2）胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵犯。胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛胃穿孔症状。（3）恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。（4）出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有大便隐血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。（5）其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快），转移灶的症状等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。早期胃癌，常无明显体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：1. 上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。2. 上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg瘤的可能。3. 胃肠梗阻表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻。其中，锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、肠梗阻表现均为提示胃癌晚期的重要体征。胃癌的影像学检查包含X线气钡双重对比造影、超声、CT、MRI和PET-CT等，本节主要节选指南中的胃镜检查部分进行展示。（1）筛查对象：40岁以上或有胃癌家族史者需进行胃癌筛查。符合下列第1条和第2~6条中任一条者均应列为胃癌高危人群，建议作为筛查对象：④既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；⑥胃癌患者一级亲属；存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。![]()
▲图1 胃癌筛查方法
2. 内镜检查技术
（1）普通白光内镜：是内镜检查技术的基础，对于病变或疑似病变区域首先进行白光内镜观察，记录病变区域自然状态情况，而后再进行其他内镜检查技术。
（2）化学染色内镜：在常规内镜检查的基础上，将色素染料喷酒至需观察的黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显。
物理染色（靛胭脂、亚甲蓝）：指染料与病变间为物理覆盖关系，由于病变表面微结构与周围正常黏膜不同，染料覆盖后产生对光线的不同反射，从而突出病变区域与周围正常组织间的界限。
化学染色（醋酸、肾上腺素）：指染料与病变区域间发生化学反应，从而改变病变区域颜色，突出病变边界。
（3）电子染色内镜：可通过特殊光清晰观察黏膜浅表微血管形态，常见电子染色内镜包括窄带成像技术、智能电子分光技术及智能电子染色内镜。
（4）放大内镜：可将胃黏膜放大并观察胃黏膜腺体表面小凹结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，可用于鉴别胃黏膜病变的良恶性，判断恶性病变的边界和范围。
（5）EUS：是将超声技术与内镜技术相结合的一项内镜诊疗技术，被认为是胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法。可用于评估胃癌侵犯范围及淋巴结情况。对拟施行内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）等内镜治疗者必须进行此项检查。
（6）其他内镜检查技术
激光共聚焦显微内镜：可显示最高放大1000倍的显微结构，达到光学活检的目的。
荧光内镜：以荧光为基础的内镜成像系统，能发现和鉴别普通内镜难以发现的癌前病变及一些隐匿的恶性病变。
3. 胃镜检查操作指南
胃镜检查是确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。
内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去黏液剂等。经口插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出。依次全面观察、应用旋转镜身、屈曲镜端及倒转镜身等方法观察上消化道全部，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。检查过程中，如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及时冲洗，再继续观察。
保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔，如果发现病灶，另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。国内专家较为推荐的是≥ 40张图片。必要可酌情选用色素内镜/电子染色内镜或放大内镜等图像增强技术。
应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（MDT）模式（包括胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、内镜中心、放疗科、介入科、影像科、康复科、营养科、分子生物学家、生物信息学家等），有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。1. 早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。2. 局部进展期胃瘤或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。3. 复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放疗、介人治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予镇痛、支架置人、营养支持等最佳支持治疗。早期胃癌的治疗方法包括内镜下切除和外科手术。与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率均可超过90%。因此，国际多项指南和本指南均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除术主要包括EMR和ESD。（1）组织学类型：组织病理学类型通常由活检标本的组织病理学检查来确定，虽已有报道指出，组织病理学类型可一定程度通过内镜预测，但尚缺乏充足证据。（2）大小：采用常规内镜检测方法测量病变大小容易出错，难以准确判断术前病灶大小，因此，一般以切除后组织的测量及病理学检查作为最终检查结果。（3）是否存在溃疡：注意观察病变是否存在溃疡，如存在，需检查是属于活动性溃疡还是溃疡瘢痕。（4）浸润深度：目前常规使用内镜检查判断早期胃癌的侵犯深度，并推荐使用放大内镜辅助判断。当前述方法难以判断浸润深度时，EUS可以作为辅助诊断措施，效果明显。（1）EMR：EMR指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除、用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。目前尚缺乏足够的EMR治疗早期胃癌的前瞻性研究，不推荐使用EMR治疗早期胃癌。（2）ESD：目前推荐ESD作为早期胃癌内镜下治疗的标准手术方式。1）定义：ESD是在EMR基础上发展起来的新技术，根据不同部位、大小、浸润深度的病变，选择使用的特殊电切刀，如IT刀、Dual刀、Hook刀等，内镜下逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，最后将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法。④黏膜下剥离，使黏膜与固有肌层完全分离，一次完整切除病灶；（3）其他治疗技术：内镜下其他治疗方法包括激光疗法、氩气刀和微波治疗等，它们只能去除肿瘤，但不能获得完整病理标本，也不能肯定肿瘤是否完整切除。因此，多用于胃癌前病变的治疗，治疗后需要密切随访，不建议作为早期胃癌的首选治疗方式。![]()
早期胃癌内镜治疗的绝对适应证：肉眼可见黏膜内（cT1a）分化癌，必须无溃疡（瘢痕）发生，即UL（-）。当侵犯深度、病变直径、分化程度和合并溃疡UL(+)其中一项超出上述标准，淋巴结转移风险极低时，也可以考虑进行内镜治疗。对于EMR/ESD治疗后局部黏膜病灶复发患者，可行扩大适应证进行处理。
4. 早期胃癌内镜治疗禁忌证
国内目前较为公认的内镜切除禁忌证为：
（1）明确淋巴结转移的早期胃癌；
（2）癌症侵犯固有肌层；
（3）患者存在凝血功能障碍。
另外，ESD的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，即指在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行ESD治疗，发生穿孔的危险性较高，但是随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可以安全地进行ESD。
5. 术后并发症及处理
ESD术后常见并发症主要包括出血、穿孔、狭窄、腹痛、感染等。
（1）出血：术中出血推荐直接电凝止血，迟发性出血可用止血夹或电止血钳止血。
（2）穿孔：术中穿孔多数病例可通过金属夹闭裂口进行修补。当穿孔较大时，常难以进行内镜治疗而需要紧急手术。
（3）狭窄：胃腔狭窄或变形发生率较低，主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后。内镜柱状气囊扩张是一种有效的治疗方式。
中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局. 胃癌诊疗指南（2022年版）[J]. 中华消化外科杂志,2022,21(9):1137-1164.
