患者信息
◆ 患者概况
女，48岁，因“大便习惯改变1年，发现肠息肉1小时”入院。患者近1年无明显诱因出现大便习惯改变，每日4-5次黄色稀便，含黏液，无呕血及黑便，无腹痛腹胀，不伴反酸、烧心及恶心、呕吐，无发热。于本院门诊查无痛肠镜示“1.直肠隆起（距肛门8cm，大小约为3*3cm） 2.内痔”，为进一步诊治，门诊以"直肠肿物"收入院。起病以来，患者精神、睡眠可，食欲尚可，大便如上，小便正常，无体力、体重变化。
◆ 既往史
有剖宫产手术史；无高血压、糖尿病、心脏病病史；无肝炎结核病史；无外伤输血史；无过敏史。
◆ 体格检查
下腹部可见长约7cm手术疤痕，余无特殊异常。
◆辅助检查：
CT检查示：
1.直肠息肉或腺瘤可能，建议CT增强检查；
2.肝内多发低密度影，囊肿可能，建议CT增强检查；
3.胆多发结石；
4.盆腔积液；
5.右肺中叶纤维灶。
诊断过程
1. 患者于内镜中心行无痛肠镜检查，病人取左侧卧位，循腔进镜顺利抵回肠末端约5 cm，回肠末端黏膜未见明显异常。缓慢退镜观察，回盲瓣呈唇状，阑尾开口未见异常。升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠粘膜光滑，血管网清晰。直肠距肛门8cm可见一处3.0*3.0cm亚蒂隆起。表面呈绒毛状，可见少许血迹，肛门见内痔。如下图所示：
2.经静脉通道注入荧光素钠后，使用BIOPSEE®倍晰®共聚焦探头对病灶实时探查。可视化活检术诊断视频如下：
3. 可视化活检术诊断图像如下：
所及病灶处见：腺体隐窝肥大，腺上皮呈绒毛样排列，杯状细胞减少；腺体明显大小不一，形态不规则，腺上皮拥挤，折叠、厚薄不均；血管扭曲、扩张、形态不规则。结合CLE表现，考虑绒毛状管状腺瘤，局灶高级别上皮内瘤变。
4. 直肠ESD术：
肠镜前置透明帽，进镜至直肠隆起处，使用一次性内窥镜注射针于隆起基底部黏膜下注射生理盐水-美兰-玻璃酸钠混合溶液抬举病灶，抬举可。使用一次性高频切开刀沿隆起周边C型切开黏膜，逐步分离病灶与粘膜下层结缔组织，使用止血钳反复电凝处理暴露的血管，继续剥离大部分瘤体，最终完整切除病变，创面使用电热止血钳充分处理裸露血管残端，使用6枚和谐夹封闭创面，切除病灶标本固定后送病理。如下图所示：
5. 组织病理：（直肠）绒毛状管状腺瘤，腺上皮部分增生活跃，局灶高级别上皮内瘤变，病理图片如下：
诊断结果
经肠镜、共聚焦显微内镜、组织病理诊断：绒毛状管状腺瘤，腺上皮部分增生活跃，局灶高级别上皮内瘤变。
作者寄语
直肠绒毛状管状腺瘤是一种混合性腺瘤，具有管状和绒毛状两种结构，是结直肠癌的重要癌前病变。这种病变通常与多种因素有关，如便秘、不良饮食习惯或肠道感染等。绒毛状管状腺瘤具有较高的癌变风险，尤其是当腺瘤较大时（直径≥1cm）。因此，早期诊断和治疗可以显著降低其癌症的发生率和死亡率。
共聚焦显微内镜能进行实时在体的细胞成像，可协助医生即时、无创、精准的对结直肠黏膜病理组织学改变进行诊断。在本病例中，结合共聚焦显微内镜下典型图像特征：“腺体隐窝肥大，腺上皮呈绒毛样排列，杯状细胞减少；腺体明显大小不一，形态不规则，腺上皮拥挤，折叠、厚薄不均；血管扭曲、扩张、形态不规则”，可以迅速实时获取其病理组织学改变。共聚焦显微内镜高效、精准助力临床医师实时诊断结直肠病变，明确病变性质，达到早诊早治的目的。
作者：郑亚萍
审核：李 真
编辑：二 木
设计：杨天仲
统筹：人之初
