1. 结肠镜检查可见直肠距肛门3cm处一大小5.5cm 侧向发育型肿物，表面呈结节样增生（LST-G），病灶占据肠腔近1/3周。
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注：直肠距肛门3cm见一大小5.5cm LST-G
2.NBI精查+超声内镜：距肛口3cm直肠-肛管见1处LST-G病变，NBI-ME示：JNET：Type 2A型，局部区域呈JNET 2B型。超声肠镜提示，病灶起源于粘膜层，肠壁1-3层增厚，呈中高回声，局部区域低回声，表面欠光整，直径5.5cm，其余层次完整连续，肠壁外未见明显淋巴结影。
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注：NBI-ME:JNET：Type2A型，局部区域呈JNET2B型
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注：病灶起源粘膜层，肠壁1-3层增厚，呈中高回声，局部区域低回声，表面欠光整，直径55mm，
3.经静脉通道注入荧光素钠后，使用BIOPSEE®倍晰®共聚焦探头于病变区域对病灶实时探查。可视化活检术诊断视频如下：
注：共聚焦显微内镜提示，腺体破坏融合、细胞紊乱、粗大新生血管、荧光素渗漏所及直肠病灶处可见腺体隐窝增大，排列不规则，部分腺体破坏明显，可见融合；细胞排列不规则，极性紊乱消失，可见新生微血管，管径增粗，血管形态不规则；间质内可见荧光素渗漏，CLE诊断考虑：直肠-肛管LST-G（高级别，早癌可能）。5.直肠LST-G
ESTD术（内镜下隧道式黏膜剥离术）
注射针予病灶口侧缘黏膜下注射生理盐水＋靛胭脂＋肾上腺素＋甘油果糖＋玻璃酸钠，予波科活水刀口侧缘外侧1cm切开黏膜下层，暴露固有肌层，建立隧道口，沿隧道口进入行隧道内病灶黏膜下剥离，边剥离边黏膜下注射，黏膜下裸露血管电凝预处理，最后行隧道边缘黏膜下剥离，病灶完整剥离，血管破损出血处予热活检钳电凝止血，一处创面薄弱区域予金属钛夹夹闭，创面无穿孔，切下组织予圈套器取出体外后予昆虫针固定并标记口侧缘后送病理，切下组织大小6.0cm*4.5cm；操作顺利，无穿孔，出血量1ml，如下图示：
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6.术后复原图及病理
大体标本：送检粘膜组织，大小6*4.5*1.8cm，距一侧短轴切缘0.3cm，另一侧短轴切缘0.4cm,一侧长轴切缘0.3cm，另一侧长轴切缘0.5cm，见一宽基底型病变，大小5.1*3.8*1.7cm,切面灰白色，实性，质中。
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病理：肿瘤所在位置：直肠；标本大小：6cm*4.5cm*1.8cm（长径*横径*纵径cm
)；大体类型：隆起型（I型）；病变范围：5.1cm*3.8cm*1.7cm；组织学类型：管状绒毛状腺瘤伴部分腺体高级别上皮内瘤变，侧切缘(-)，基底切缘 (-)，周围黏膜：未见特殊。经结肠镜+NBI+超声内镜+CLE+直肠LST-G
ESTD术后病理综合诊断为：管状绒毛状腺瘤伴部分腺体高级别上皮内瘤变。大肠侧向发育型肿瘤(laterally
spreading tumor，LST)是起源于大肠黏膜的一类隆起型病变，这类病变极少向肠壁深层垂直侵犯，主要沿粘膜表面呈侧向浅表扩散，故被称为侧向发育型肿瘤。LST与大肠癌的关系密切，多发生在直肠，乙状结肠和盲肠。该病变合并大肠癌的比例从8.4%-52.5%不等。由于LST恶变潜能高，一旦发现肠道侧向发育型肿瘤都应该及时处理，防止病情进展，而处理方式目前主流的有内镜下黏膜剥离术（ESD）和外科手术两种方式。对于手术方式的选择主要由病变浸润深度决定，对于局限于黏膜内的LST内镜下ESD术是首选方法；而对于已经浸润至黏膜下层或更深的LST则有淋巴转移的风险，外科手术是比较稳妥的处理方式。内镜下隧道式粘膜剥离术(Endoscopic
Submucosal Dissection，ESTD)是在经自然腔道内镜手术和ESD基础上发展起来的一种创新的内镜下治疗技术。与传统ESD相比，ESTD在操作过程中建立隧道，可有效扩大剥离的手术视野，有助于识别血管和肌层等结构，减少术中并发症的发生；其次，ESTD可为手术提供更清晰的视野，还扩大了剥离空间，从而降低手术难度，提高剥离效率，缩短手术时间。共聚焦显微内镜是目前国内最为先进的，具有实时观察细胞水平组织学改变的高清显微内镜检查。它是将微型化的共聚焦激光显微镜整合至电子内镜头端，在进行普通白光内镜检查的同时，可通过共聚焦激光扫描技术进行实时显微镜成像，实现了活体成像由宏观向微观的纵深发展。在共聚焦显微检查过程中，只需要将共聚焦激光探头通过胃肠镜的活检孔道伸入到需要检查的部位，对病变部位实时进行显微观察，能够对病变组织实现放大1000倍、放大精度10um、深达250um的光学断层扫描，直接观察到组织细胞学形态，是唯一一种能在细胞水平进行活体实时成像的内窥镜技术，实现即时“光学活检”目的，提供无创组织病理学诊断。共聚焦显微内镜可以对消化道的多种疾病、包括胃肠道息肉、萎缩性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变，尤其是对于结肠息肉的良恶性鉴别和消化道早癌可进行精准的、细胞级别的实时诊断，适用于消化道早癌、癌前病变的筛查与监测随访。
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作者：彭海霞
审核：李 真
编辑：二 木
设计：杨天仲
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