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男性，74岁，因“发现胆管扩张2年，复查发现胆总管肿物1月”入院。患者2年前于外院超声体检示：胆总管上段局限性扩张，中下段显示不清；外院MRCP示：胆总管上段扩张，胆总管末端壁稍厚。1月前于我院行上腹部CT平扫+增强示：胆总管末端管壁可疑轻度强化，其上方胆总管及肝内胆管轻度扩张，（我院）MRCP示：胆总管末端可疑充盈缺损，结石？今为求进一步诊治，前往我院，门诊考虑以“胆管扩张、胆总管肿物（腺瘤？）”收入我科自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，小便黄，大便未见异常，体重无明显变化。◆ 既往史
既往有结肠息肉切除及高血压病史。否认结核等其他传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认吸烟、饮酒史，否认食鱼生史。否认药物过敏。
◆ 辅助检查
消化道六项：糖类抗原72-4 8.93U/ml ↑ ；传染病十项检测：抗乙型肝炎病毒表面抗体271.94（+）mIU/ml ↑ ，抗乙型肝炎病毒核心抗体17.15（+）C.O.I ↑。1. 超声胃镜：十二指肠乳头内陷在皱襞内，活检钳提拉后见十二指肠乳头未见明显异常。使用UCT260观察，所见胃内黏膜萎缩肠化明显。胆总管末段可见一低回声占位，横截面大小约9.3×8.2mm。多普勒无血流信号。第一肝门胆总管内径约18.2mm,胆总管中下段内径约17.3mm，胆总管末段内径约9.3mm。主胰管无扭曲，无扩张，所见左肝内回声均匀，肝内胆管无扩张，如下图所示：
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2.ERCP +胆道镜直视下活检+ENBD：食管、胃腔通过顺利，十二指肠内侧找到主乳头，乳头位于憩室旁，主乳头呈乳头型，开口呈绒毛型。切开刀+导丝引导插管，导丝进入胆管，注射少量显影剂，胆管显影。X线透视示：胆总管末段偏心性狭窄，近端胆管明显扩张，最大直径约1.5cm。切开刀切开乳头约0.8cm，循导丝插Eyemax“洞察”胆道，见胆总管末端结节状隆起。随后在胆道镜直视下于病变处取3块组织送检，留置导管导丝，循导丝置入弯头鼻胆管，回抽可见胆汁，术中诊断：胆管扩张、胆总管肿物腺瘤？
3.静脉注射荧光素钠后，循胆道镜活检孔道置入CLE，对病灶进行全面探查。可视化活检术诊断视频如下：
所及区域可见：1.灰色炎性背景，血管的迂曲扩张，荧光素钠渗出比较明显。2.可见少量腺体的隐窝结构，开口延长，上皮结构轻度增厚。3.不规则细胞暗簇，细胞极性欠佳，荧光素钠渗漏。CLE诊断意见：考虑胆管炎性病变为主，不排除上皮内瘤变。5.病理取材及结果：（胆管末端）：粘膜组织慢性炎伴鳞状上皮化生。如下图：
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6. 胰十二指肠切除术后病理：1.胆总管下段示黏膜下间质纤维组织伴透明变性，部分胆管上皮示低度上皮内瘤变，灶性区示鳞状上皮化生。如下图示：
经超声胃镜+ ERCP+CLE+胆道镜直视下活检+ENBD+胰十二指肠切除术后病理综合诊断为：胆管炎性病变为主，局灶低度上皮内瘤变。
共聚焦显微内镜能进行光学断层扫描，因而能在体实时对细胞做出即时的组织学诊断，使得胆道腔内的活体显微成像成为可能，达到“光学活检”的目的。通过胆道共聚焦显微内镜进行诊断，有助于减少病理活检次数，更精准地确定病灶部位及明确病灶性质，提高术中诊断效率。在本病例中，患者因“发现胆管扩张2年，复查发现胆总管肿物1月”入院，结合相关影像学检查及既往史，拟以“胆管扩张、胆总管肿物（腺瘤？）”收治入院。住院期间完善超声胃镜后考虑“胆总管末端占位：腺瘤？胆总管扩张”。并进一步行“ERCP +胆道镜直视下活检+ENBD”，在共聚焦激光显微内镜下观察到：“1.灰色炎性背景，血管的迂曲扩张，荧光素钠渗出比较明显。2.可见少量腺体的隐窝结构，开口延长，上皮结构轻度增厚。3.不规则细胞暗簇，细胞极性欠佳，荧光素钠渗漏”。CLE诊断意见：考虑胆管炎性病变为主，不排除上皮内瘤变。活检病理回报：（胆管末端）：黏膜组织慢性炎伴鳞状上皮化生。患者行胰十二指肠切除术后病理示：1.胆总管下段示黏膜下间质纤维组织伴透明变性，部分胆管上皮示低度上皮内瘤变，灶性区示鳞状上皮化生，与CLE诊断方向一致。胆道病变良恶性鉴别诊断极其重要，一经诊断为恶性需及早手术。经“ERCP联合胆道共聚焦激光显微内镜”引导下的可视化活检术，能对胆管病灶进行反复探查，同时依据相关成像标准如巴黎分类，可精准判断病变性质，为后续治疗提供有力依据。![]()
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作者：王雷、沈永华
审核：王红玲
编辑：二 木
设计：杨天仲
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