PART/1
• 患者概况
男，80岁，因“皮肤黄染3天，发热1天”入院。患者平素无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，现为进一步治疗收住我科。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，尿量正常，便秘，近期体重未见明显变化。
• 既往史
胰腺占位术后，阑尾手术史，高血压、糖尿病史，余无特殊。
• 体格检查
腹部平坦、对称，右上腹部可见一引流管拔除后疤痕，全腹可见腹腔镜术后瘢痕。余无特殊。
• 辅助检查
入院后完善相关检查，如ALT: 270U/L↑ ，AST: 304U/L↑，ALP: 1350U/L↑，γ-GT: 1158U/L↑，T-BIL: 172.0umol/L↑，Bc: 86.4umol/L↑。腹部CT：胆总管支架置入术后；低位胆系梗阻征象；胰腺多发低密度灶。心电检查：异位心律。2023.09.18心脏彩超：左房增大，主动脉瓣钙化伴轻度反流。肺部CT：右肺中叶小结节；支气管炎征象，左肺下叶条索影；双侧胸膜增厚，双侧胸腔积液；心影增大。
PART/2
1.患者全麻左侧俯卧位，扇扫EUS进镜至十二指肠降段，扫查胰腺。胰颈胰体尾见多发囊性病灶，部分与主胰管相通，主胰管扩张直径约1 cm。更换十二指肠镜，于十二指肠降段找到主乳头，切开刀配合导丝，选择性插管导丝进入胆管，DSA下造影示胆总管胰腺段胆管截断长约2.5 cm，其上胆总管和肝内胆管明显扩张。使用SpyGlass进入胆总管探查，见胆总管内结节样肿物、表面粗糙、血管迂曲扩张。如下图所示：
2.经静脉通道注入荧光素钠后，使用BIOPESS®倍晰®超细探头式胆道共聚焦显微内镜于病变区域对病灶实时探查。可视化活检术诊断视频如下：
3.可视化活检术诊断图像如下：
所及病灶处见：胆管上皮网状结构消失，亮带增粗扭曲（> 20μm，图a），暗带增宽增厚改变（> 40 μm，图b），局部可见荧光素渗出（图c），上皮结构消失（图d）。结合CLE表现，考虑胆管上皮细胞恶性病变。
4.病理取材：
分别使用SpyGlass及胆道共聚焦显微内镜在病灶处进行实时全方位扫描观察，在图像特征最典型处取组织3块，送检。
5.病理诊断结果：
(胆管肿物)送检组织见少许游离异型细胞团，考虑为腺癌。病理图片如下：
PART/3
经ERCP+SpyGlass+胆道共聚焦显微内镜+病理组织活检综合诊断为：胆管腺癌。
作者寄语
恶性胆管狭窄早期无明显的症状和体征，诊断困难，多数患者确诊时已处于晚期，治疗手段有限，且预后差。因此，早期鉴别诊断良恶性胆管狭窄非常重要，可直接影响到患者的治疗和预后。相比于传统内镜检查，共聚焦显微内镜具备更大的放大倍数，基于细胞级的光学成像，可协助医生即时、无创、精准的进行良恶性胆道狭窄的鉴别诊断和治疗。在本病例中，结合共聚焦显微内镜下典型图像特征：“胆管上皮网状结构消失，亮带增粗扭曲（> 20 μm），暗带增宽增厚改变（> 40 μm），局部可见荧光素渗出，上皮结构消失”，共聚焦显微内镜可协助临床实时鉴别诊断良恶性胆管狭窄，提升恶性胆管狭窄患者的早期诊断效率，改善患者预后。
