上海交通大学医学院附属仁济医院消化科薛寒冰教授团队在《中华消化内镜杂志》上发表了一篇综述，题为“共聚焦激光显微内镜在结直肠疾病中的应用进展”。在本篇文章中，作者综述了共聚焦激光显微内镜及其在结直肠疾病的靶向诊断、严重程度评估、个体化治疗及预测预后等方面的重要价值。
据悉，本篇综述中所提及的共聚焦显微内镜是一种全新的显微内窥成像技术，可进行实时在体的可视化活检，为临床医生提供细胞级病理组织学图像信息，可在临床诊断、治疗、随访中发挥重要价值。
作者寄语
PROFILE
薛寒冰
主任医师 医学博士 硕士研究生导师
上海交通大学医学院附属仁济医院消化科
传统内镜是目前诊断结直肠疾病的一种常规手段，伴随着技术的发展与进步，出现了诸如放大内镜、色素内镜等新技术，使得诊断结果更加精确，但是这些技术在确定病变部位性质时仍必须进行活检，不仅增加了操作成本，还有出血、穿孔等风险。而共聚焦激光显微内镜（CLE）的出现刚好可以弥补这个缺陷，它具备实时活体组织学评估能力，可以在持续的内镜检查中对病变部位的血管、结缔组织及细胞或亚细胞结构的变化进行实时监测，即“虚拟活检”。
内容概要
1.背景
CLE作为新兴的内镜技术，自2004年推出以来，已经实现1000倍放大和1 μm分辨率的成像，具备实时活体组织学评估能力。CLE工作原理类似于实验室常用的共聚焦显微镜，但将其应用于内窥镜技术中，利用低功率激光束照射在体内组织平面上，并通过高灵敏度光电检测器检测到通过针孔聚焦的组织荧光，实时获取高质量图像。这种技术可以实现无创的组织学检查，获得实时动态虚拟成像，并且能够对黏膜层及黏膜下血管结构进行详细观察。本文将概述CLE在当前结直肠疾病中的应用价值及未来的发展方向。
2.CLE在结直肠疾病中的临床应用
1) 炎症性肠病（IBD）
IBD是由多种复杂因素相互作用导致的肠道慢性炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。CLE镜下IBD的炎性特征：隐窝形状不规则、上皮细胞间隙增大、荧光素渗漏等。
IBD诊断与鉴别诊断
根据CLE成像特征分析能够诊断IBD，并对UC和CD进行鉴别诊断。基于计算机的CLE图像分析方法来诊断IBD以及区分UC和CD，IBD诊断的敏感性和特异性均为100%，对UC与CD鉴别诊断的敏感性和特异性分别为92.3%和91.3%。CLE能够可靠地鉴别正常及炎症性疾病的肠黏膜，以作为IBD诊断的辅助手段。此外，上皮内瘤变和癌变作为IBD严重的远期并发症，CLE也可以准确地识别IBD患者肠黏膜肿瘤性和非肿瘤性病变，敏感性和特异性分别为91%、97%。
IBD炎症活动度评估
基于病变区域的特征性CLE图谱分析，建立了一系列的评分标准，以便医生可以更准确地评估IBD的严重程度，从而制定更为精准的治疗方案、预测患者预后。CD内镜下活动评分：以隐窝改变、血管增生、固有层细胞浸润、杯状细胞数量改变、微侵蚀等为基础；Watson量表：以小肠及微侵蚀腔荧光素渗漏等为基础；ENHANCE指数：以血管直径> 20 μm、隐窝结构不规则、隐窝腔扩张及荧光素渗漏为评分基础；这些评分标准能在一定程度上可靠地评估肠黏膜炎症活动程度。
IBD个体化治疗指导
CLE有助于医生更好地了解病变的具体情况，在预测生物制剂治疗IBD的疗效方面具有重要作用，指导IBD及其他慢性炎症性疾病药物的合理选择，从而实现个体化治疗。如肿瘤坏死因子（TNF）抗体通过与跨膜型肿瘤坏死因子（mTNF）结合可抑制CD炎症反应。根据CLE评估结果发现具有大量mTNF免疫细胞的CD患者对TNF抗体治疗的反应率更高（92%比15%，P<0.001)。此外，利用CLE评估29例接受生物治疗的IBD患者的治疗反应，发现结肠黏膜荧光素渗漏和隐窝间距是监测UC患者治疗反应良好的指标，而血管迁曲度、隐窝面积及隐窝间距是监测CD患者治疗反应良好的指标。
IBD黏膜愈合评估
黏膜愈合与IBD持续的临床缓解是当前IBD治疗的关键目标。基于CLE的UC内镜下黏膜愈合评分（eMHs）评估UC患者接受治疗后微观黏膜的变化，CLE成像特征包括隐窝数量变化、隐窝扭曲/畸形、隐窝腔及周围血管渗漏，eMHs评估的敏感性、特异性和准确率分别为100%、93.75%和94.44%。此外，CLE评估分析UC缓解期黏膜毛细血管血流模式，发现黏膜局部缺血现象与UC缓解期的黏膜愈合不完全以及复发率增大有关。
IBD复发预测
IBD的复发是目前临床关注的热点，CLE检查IBD患者小肠上皮间隙增加和荧光素渗漏与较高的复发率相关，其预测的敏感性、特异性、准确性分别为62.5%、91.2%、79%。多项研究证实，CLE在预测IBD复发方面具有重要的意义。
2) 结肠息肉
结直肠癌主要来源于恶变倾向息肉（腺瘤和锯齿状病变)。早期鉴别恶变倾向息肉，可以有效预防息肉癌变。CLE在区分结直肠恶变倾向息肉、评估息肉病变边缘、浸润深度等方面具有重要价。研究显示利用pCLE来区分增生性息肉与管状腺瘤，发现与增生性息肉相比，管状腺瘤黏膜结构改变很明显，具体表现为腺体外观呈绒毛状、上皮颜色变深伴不规则形态改变以及杯状细胞数量减少。
3) 结直肠癌
CLE联合分子成像技术在结直肠癌的诊断方面具有极大潜力，诊断敏感性和特异性高达95.6%和97.7%。CLE能准确评估结直肠癌的病变边缘和浸润深度，缩小活检范围，提高活检阳性率，避免了重复内镜检查和活检。CLE有助于确定可以进行密切随访的晚期直肠癌患者，避免立即手术治疗，提高患者的生活质量。有研究显示pCLE对临床完全缓解患者诊断敏感性度和准确率分别为100%和95.7%。
4) 肠易激综合征（IBS）
IBS常被认为是一种功能性而非结构性改变的疾病，CLE可根据镜下隐窝腔荧光素渗漏伴细胞浸润、隐窝形态分布不规则、隐窝间距增大以及轻中度毛细血管数量增加等表现评估IBS患者肠黏膜微炎症，还可对特定食物成分引起的IBS患者肠黏膜结构/功能改变进行可视化诊断，指导IBS患者的治疗。
总结
CLE作为一项新兴的内镜检查技术，具备活体组织学评估的能力，可以实时获得高质量以及高分辨率的结直肠图像，在当前结直肠疾病的诊断、鉴别、治疗及评估远期预后等方面具有极大的潜力。随着技术的发展与创新，未来CLE技术将会愈来愈成熟，并在结直肠疾病的诊疗中发挥愈来愈重要的作用。
作者简介
薛寒冰
上海交通大学医学院附属仁济医院消化科
主任医师 医学博士 硕士研究生导师
担任中华医学会消化内镜学分会结直肠学组委员，中华医学会消化内镜学分会食道疾病协作组委员，中国医师协会内镜医师培训学院内镜培训导师，中国医师协会内镜分会消化内镜青年委员 ，上海医学会食管与胃静脉曲张治疗专科分会委员 ，上海医学会消化内镜分会ESD学组委员，美国ACG协会外籍会员，美国埃默里大学医学院高级访问学者。
参考文献
何新龙,龚帅,薛寒冰. 共聚焦激光显微内镜在结直肠疾病中的应用进展[J]. 中华消化内镜杂志,2024,41(2):164-168.
编辑：沐 恩
设计：杨天仲
统筹：人之初
