（正文）
01
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疼痛困局
多数教练在他的职业生涯里都会听到会员类似的一些困惑：
“教练，医生照完磁共振说我膝盖半月板劳损，建议我最近少运动，我最近要继续约课吗”
“教练，医生拍完片说我腰没啥问题啊，所以为啥会痛”
“教练，康复师说我肩膀疼是因为菱形肌无力，呼吸模式也不太对，建议我康复完再练”
以上这样的困惑还可以列出一堆，这些困惑既是会员的困惑，也是教练的困惑。当然如果你接触过医生和治疗师，你会发现这也是他们的困惑，因为大家在“疼痛”这件事情上，至今也没有真正达成共识。这些困惑其实对多数教练来说是难以回避的，一方面它涉及到会员是否继续训练以及下一步怎么练的问题，一方面它涉及到对身体问题的解释权（关系到教练的专业性）。
有的教练选择“遵医嘱”或者转给康复教练的合作方式，有的选择自己亲自解决（自己学康复知识），还有直接和稀泥过去的，行业的教练怎么处理会员的困惑不是这篇文章的重点，我主要探讨的是这些观点冲突背后的本质问题——对疼痛的理解不一致，短期看这种不一致造成各执己见，甚至抢客户的局面，长期看造成消费者和技术人员难以和谐合作的内耗，消费者不知道咋选择，教练纠结怎么带，医生纠结保守治疗和手术、治疗师总有学不完的技术……
目前在身体行业，关于疼痛的解释权主要集中在两大群体，医院里的骨科医生，还有治疗师（在这里泛指用物理治疗技术解决客户问题的康复师，康复教练等），所以这篇文章也会从这个两个群体对于疼痛的解释开始探讨。
我知道我的文章必然会引起一些医生、治疗师、甚至教练的不适，所以我觉得有必要声明一下，这篇文章主要是把我过去几年在身体行业经历的困惑和我对困惑的回答呈现出来，表达我现阶段对疼痛，对人的理解，同时为自己也为跟有相似的人打开一些做事的空间。不管技术人员有什么样思想和立场，用发展的眼光去看，都没有绝对意义上的对错，人成长的过程就是不断否定自己的过程。
02
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骨科医生理解的疼痛
看一个技术人员对疼痛的理解不能光看他怎么说，要看他的怎么做，使用什么手段和技术，所以我不会拿医生学的教材里面对疼痛的定义来代表这个群体对疼痛的理解。提到骨科医生，大家第一时间会想到磁共振、X光、CT、手术、跌打止痛药，这个第一印象其实已经概括了骨科医生对疼痛的理解，骨科医生对疼痛的理解可以概括为：直接的肌骨结构异常导致疼痛，恢复这些结构主要靠静养自愈。我们可以看看骨科医生如何诊断和治疗：
医生如何诊断？医生往往会问你最近发生了什么事，然后给你做一些骨科检查，这些问询和骨科检查本质上来说是基于骨科病理学分类的一些印证测试，以帮助医生提高诊断“精确度”。比如你有手腕问题，那在骨科病理学里面手腕的问题大体分为腕管综合症、尺侧腕屈肌肌腱炎、桡骨茎突腱鞘囊肿、tfcc（腕三角软骨损伤）等，如果医生怀疑你有tfcc他会让你做腕关节尺偏的动作或者手撑地面看看会不会激惹疼痛，结合你最近活动情况比如经常拧螺丝或者打球打拳等一些证据来印证他的判断，但是测试毕竟是测试，不能100%确定，所以医生最后还是会让你做个磁共振，来确定是否真的是tfcc，而对于没有明显结构异常，却有疼痛的患者，骨科医生往往很难解释清楚。一言蔽之，影像学说了算。
医生如何治疗？医生诊断完结果无非两个：有结构异常然后给这个结构异常取个明确的病理学名字，或者无明显结构异常取名xxx劳损、xxx组织无异常或者告诉你没啥事。医生的处理手段基本也比较容易理解，结构问题嘛，多的取掉（腰间盘突出手术），少的断的能补换则补换（关节腔注射之类），不能补就靠静养自愈（限制活动，热敷加速组织代谢），实在没辙就开点止痛药。当然多数医生还是会结合治疗手段的负作用，给到你相对合理的治疗建议的，不会滥用手术，但不管怎么建议，技术始终是被思想决定的，因为对疼痛的理解停留在结构上，所以所做的基本集中在结构上。
对于“直接的肌骨结构异常导致疼痛”这样的疼痛观我们可以提出几个问题：
骨科医生对疼痛的理解基本上是一种比较陈旧的机械人体观，认为人就像机器一样，零件多了少了绣了，补一补换一换就好了，并没有充分考虑人的整体性，这种思想在其他西医科里面也能感受到，譬如觉得鼻炎可以手术割掉息肉、长期扁桃体炎可以割掉扁桃体、人的盲肠是可有可无……这种解构人体的观念和技术因“见效快”在过去几十年成为医学思想的主流，但随着各种手术和药物的副作用被更多人认识到以及对慢性病理解的深入，这种机械人体观的局限性越来越明显，大家开始反思“结构视角”，转向更温和的“功能视角”。
03
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治疗师理解的疼痛
要把治疗师对疼痛的理解讲清楚并不容易，因为治疗师这个群体远比骨科医生更大，所使用的技术也要丰富得多，康复医学可以分为物理治疗、作业治疗、语言言语治疗、心理治疗、预防康复等，而单物理治疗又可以分为骨科物理治疗、运动物理治疗、心肺物理治疗、临床电物理治疗等。虽然岗位和技术可以分成几十上百个，但对疼痛的理解其实都是相似的，只是着手治疗的侧重点不一样。由于我在身体行业里面接触的治疗师主要还是处理肌骨疼痛的治疗师为主（健身房的拉伸康复教练、私人康复机构和医院的整脊师、康复师），所以这篇文章主要围绕国内的肌骨治疗师这一群体的主流思想去展开。
这个群体对疼痛的理解可以概括为“直接或者间接的组织功能异常导致疼痛，可以用手法、物理因子和功能训练恢复组织功能”。对比骨科医生，治疗师对疼痛的理解有两点明显进步的地方：首先是比起骨科医生只关注直接的局部的结构问题，治疗师会更全面的考虑相邻关节乃至全身组织的互相影响；另外，治疗师不再只关注影像学能看到的结构异常，而是通过考察相关组织功能是否缺失来找到影响结构异常更根本的原因，所以在治疗手段上也更灵活（不再局限于注射、手术或者制动、止痛）。
简而言之，治疗师没有像医生那样做“直接的肌骨结构是否异常？”这样的判断题，而做一道“论述哪个组织对主诉疼痛的影响最大？”的论述题。当然，就像我前面提到的，不能光看治疗师怎么说要看治疗师怎么做，我们来看看治疗师如何诊断和治疗：
治疗师如何评估。治疗师也会参考影像报告，毕竟结构会影响功能，但比起通过影像报告确定是否发生病变，治疗师更关注是导致结构发生变化的原因，也就是组织功能（通常为神经、肌肉、骨骼）是否异常，所以一般治疗师会触诊、评估体态、活动度、肌力肌长度、神经张力、还有一些特异性测试来印证病理判断（这一点上治疗师和骨科医生是相似的）。因为功能不像结构那么直观，需要多种评估手段来确认到底是哪些组织有功能异常，而把所有评估都做一遍又会占用很多时间，所以治疗师必须基于经验有选择性的评估，另外，不同的治疗师对组织的考虑范围也不一样（比如有的治疗师在上面的肌肉骨骼神经的基础上还会考虑到筋膜、淋巴、内脏、颅骶等），这也是为什么，骨科医生的诊断结果往往相似，而治疗师的诊断结果却千差万别，当然效果也千差万别。
治疗师如何治疗。虽然目前市面上的技术多到数不过来，但主流的治疗手段还是以恢复肌骨功能的关节松动术和肌肉松解技术为主，训练上也以恢复肌力肌长度和关节活动技术的功能性动作为主。
看到这里治疗师可能会反驳我，他们使用的手法不止针对关节松动术和肌肉松解技术，还有内脏松弛术、神经牵拉、颅骶疗法、淋巴手法等等、功能训练也不止肌力训练和拉伸、还有DNS、PRI、SPS里面的训练、还有一些动作模式训练、稳定、平衡、协调、步态训练等等。首先，我上面说的是主流的技术，即便上述这些技术这几年在国内很火，但还没有成为主流技术的程度；另外即便把这些技术和训练考虑进去，他们对疼痛的理解也没有超出上述的定义（直接或者间接的组织功能异常导致疼痛），无非是有的治疗师考虑三个组织、有的治疗师考虑五六个乃至更多个组织、或者对于不同组织相互间的影响力大小，组织异常的时间先后顺序、又或者对于哪个组织主导哪个组织被主导的理解不一样罢了。
讲完治疗师的先进性，接下来要讲讲物理治疗的局限性了。我们可以用“点线面体“来理解一个人，如果说骨科医生关注是疼痛人群的一个“点”，那么治疗师的已经通过把更多的点（组织）窜连起来了，发展成一条“线“，到今天随着物理治疗技术本身的发展（筋膜和脑神经研究的深入不断带来新的技术），以及跨学科合作（比如康复科跟其他科结合、心理治疗跟物理治疗结合，中西治疗技术结合等），物理治疗这条线已经俨然成为一个囊括人体所有组织网络的”面“，但距离关注完整的人体的”体“还有一定的距离，因为治疗师没有看见完整的人，没有把身体组织之外”人的生活“考虑进来，而生活才是洞察身体为何会产生疼痛的关键！
治疗师目前在做的事情无非是疼痛出现了，用各种手段尽快让疼痛消失，先不说能不能让疼痛快速消失，即便当下的疼痛消失了，就代表问题解决了吗？以我“肩痛的物理治疗史“为例子：
我从19年开始肩膀就隐约有不适感，有轻微弹响，我不是很在意。20年开始发现我带的私教课客户里面有不少膝关节肩关节弹响的问题我尝试着去解决，有的有效果，有的没效果，这个问题开始比较困扰我，另一方面我发觉肩膀弹响声越来越大，在某些角度甚至出现疼痛，我自己试着松解周边各种肌肉，也练了很多呼吸练习，效果并不明显，所以我就找了第一个治疗师，他给我松解了胸小肌和肩袖肌群，然后带我练习DNS里面3月份和7月份的体位，他说只要持续练一段时间慢慢就好了，我练了一段时间没好，所以放弃了。客观地说刚处理完疼痛是有缓解的，但是弹响依旧在，而且后面的疼痛也时好时坏。21年底我去参加PRI培训的时候，让培训老师帮我看一下我的肩膀，奈何他也没有正面回应我的问题。
22年我找了一个经验更丰富的治疗师帮我看肩膀，他帮我调了一下脊柱，松解了我的内脏和肩周边的肌筋膜，还说是我大脑里面没有掌握正确的动作模式，让我多练练这几个肩部动作模式，因为效果一般后面我也放弃了。22年我中途去了两三家比较有名的康复机构，都没能解决我肩膀的问题，这个过程中我自己一直在看书和参加培训，但依旧没能解决。
23年我自己在康复机构上班了，我让身边同事们帮我解决，其中有一个人让我印象深刻，他做了一个疼痛减轻测试（压住我的肩胛骨然后发现我的弹响没有了），然后就用雷克贴裹住我的肩膀固定住，裹完我发现我穿衣服都有点难，活动被限制了，当然弹响也就没有了，他告诉我，这是肱骨前移了，得固定一段时间，慢慢就回去了。那个雷克贴别说裹一段时间了，1分钟我都觉得难受，当然主要是我也不相信裹一段时间肱骨就自动跑回去了，因为肱骨不会无缘无故跑出来，也不会无缘无故跑回去，否则驼背的人穿背背佳都可以解决。
虽然治疗师们都没有解决我的问题，但这个过程我慢慢感受到物理治疗的治疗逻辑和局限性，同时我对自己的肩膀问题有更深刻的理解。由于物理治疗的解决思路走不通，我开始学习传武和费登奎斯之类的身心练习，慢慢的我意识到我每次刷牙的时候右肩膀都会耸起来，因为我刷牙又快又用力（初中的时候有早操，我每次怕迟到都刷得很快，为了短时间刷干净我就必须用力刷），哪怕我已经用电动牙刷用了好多年了（电动牙刷的时间是固定），我的手部动作已经跟之前手动牙刷使用的动作一样，而且这个耸肩的动作维持久了我的肩膀就开始酸。
同样的用力过猛的方式还出现在我洗完澡擦头发，挠痒痒，排便，起床等等，几乎在我生活的方方面面都在过渡消耗我的右肩，意识到这些我开始有意地去改变自己的习惯，有些确实很难一下子改过来，然后我就会去感受这个习惯是如何形成，这个过程我的肩膀的问题也慢慢缓解了很多了，虽然没有彻底好，但我现在也没那么着急马上治好肩弹响，因为我知道没有“一个最终的原因可以马上解决这个肩部不适”，问题在生活，答案也在生活，这个时候我才真正理解为什么物理治疗解决不好我的肩膀问题。按摩，拉伸仪器治疗都是暂时的，训练是持续一小段时间，而生活是持续一生的，疼痛的答案不在身体组织而在生活。
对于“直接或者间接的组织功能异常导致疼痛”这样的疼痛观我们可以提出几个问题：
如果说骨科医生的“结构视角”是一种机械人体观，那么治疗师就是一种有机整体观，因为治疗师已经考虑到身体各个组织和系统之间的关联性，今天的物理治疗是在现代医学的基础上发展出来的，而进化论为现代医学提供了关键的理论基础和视角，进化论的核心就是围绕着”生存“探讨结构、功能与环境的关系，今天的医学大体也可以分为：
形态（结构）学科：解剖学、组织学、细胞学等；
功能学科：生理学、生物化学、药理学等
图片摘自《筋膜学》
这种二维的研究模式缺乏对时间的考量，对应到物理治疗里面就是以为疼痛就是某个不良姿势，某个训练动作、某个组织导致的，还是以我肩痛为例子，我的肩痛是因为之前卧推和侧平举的时候锁住肩胛骨导致的吗？还是因为刷牙、敲键盘的动作导致的？还是肩胛骨活动障碍？都对，也都不对。要把时间拉长去看，看到人不同时间段的不同动作都会对肩膀有不同的影响，患者虽然是在这一刻来找你的，但是身体的问题却是过去几十年形成的。看不到人的生活，看不到时间，只研究更多的结构、更多的功能，是解决不了根本问题的。
04
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重新理解疼痛
讲了这么多，疼痛到底是什么？我们先来看看GPT4帮我梳理的“疼痛理论简史”
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