男性，63岁
主诉: 胸腹痛1月余
体格检查: 神清，精神一般，颈静脉稍充盈，心界无明显扩大，心律齐，心音稍低顿，未闻及杂音。双肺未闻及啰音。全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
临床诊断: 急性心肌梗死
既往史: 长期吸烟，否认高血压、糖尿病病史。
上图：显示左侧上叶支气管变窄，肺门上区见团块状肿块影，内部见斑点状钙化灶，肿块周围肺血管纹理增粗纹理，胸膜腔见包裹性积液。
上图：支气管锥形变窄，管腔内外侧见软组织密度影，管腔内侧壁稍低密度影，代表粘液分泌物，整体征象显示围管式生长模式的肿块。
上面两图：增强扫描，错开 钙化区，软组织密度强化幅度不高，内部无血管穿行。
上图：该区域见密度减低区，提示肿块内部坏死。
上图：周围淋巴间质增厚并可见小结节影，为淋巴管炎。
上图：腋窝及锁骨区肿大淋巴结。
本病例征象：肺门区软组织肿块，围管式生长，左肺上叶支气管变窄，肿块内部见小斑片状坏死区，增强扫描病灶内轻度强化，肿块周围见癌性淋巴管炎，同时伴有腋窝及锁骨区多发肿大淋巴结影。
支气管变窄性病变：鳞癌？小细胞癌？结核？
1、根据以上分析：能够排除结核，结核引起的支气管变窄，一般表现节段性变窄，内部坏死较为彻底并具有支气管引流，周围的病灶为淋巴管增厚改变，不符合结核的播散病灶，另外结核的多种形态学病灶如纤维化、牵拉性支气管扩张或聚拢等征象也 不具备。
2、如考虑小细胞肺癌则为中央型，中央型小细胞肺癌引起纵隔弥漫性肿大融合，本病例不具有此征象，同时小细胞肺癌的坏死散而多，呈沼泽样坏死，形态边缘圆隆，可有突起或鸭蹼征或腊肠征等，本病例无此征象，故排除该诊断。
接下来的诊断：鳞状细胞癌？腺癌？类癌？
有兴趣的朋友，可以接着下来分析一下。病例近期公布。
结果公布：
肺鳞状细胞癌 肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。其中的肺鳞癌多属中心型肺癌，但是周围型肺鳞癌亦较常见。中心型肺鳞癌常表现为肺门区域块影，部分伴有肺不张，阻塞性肺炎。不同组织学类型的周围型肺癌，其CT表现存在一定差异，腺癌与鳞癌为周围型肺癌的常见组织学类型，其中鳞癌占35%，腺癌占64%。
病理学
鳞状细胞癌是起源于支气管鳞状上皮，表现为角化或细胞间桥形成的恶性上皮肿瘤。约2/3的鳞癌为中央型,起源于近端支气管；1/3为周围型，肿瘤为质地坚硬的灰白色肿块,伴有坏死及空洞形成。中央型鳞癌常沿支气管壁生长,可造成管腔闭塞并引起阻塞性改变,肿瘤细胞呈多边形,细胞核深染、形态不规则,且核分裂象明显,胞质量从丰富到缺乏不等。其组织学分型包括乳头型、透明细胞型、小细胞型、基底细胞型和周围型鳞癌的肺泡填充型。
症状与体征：咯血是肺鳞癌的一个重要特征。这是由于肿瘤位于大支气管且易于形成空洞，气促和发热是由肺不张及阻塞性肺炎所致。相比于腺癌,通常鳞癌更倾向于局部侵犯而非远处转移。胸壁受侵时引起胸痛。高血钙症可能是副瘤综合征表现之一,继发于甲状旁腺激素相关蛋白的分泌。
CT表现：约1/3的鳞癌患者表现为肺实质内结节或肿块,与支气管不相连。结节的边界多呈不规则形或分叶状,大约10%的鳞癌表现为含有壁结节的厚壁空洞。空洞内壁、外壁形态不一致(如内壁光滑而外壁凹凸不平,或内外壁均凹凸不平但部位不一致)更常见于周围性肺癌；空洞壁内外形态一致(如内外壁均光滑或内外壁均凹凸不平但部位一致)多见于孤立性结核空洞。空洞内外壁的CT形态学特征有助于鉴别周围型肺癌性空洞和孤立性肺结核性厚壁空洞。
总结肺鳞癌的影像学特性：
1、多以肿块为主要表现，瘤体边界多数清楚，形态不规则，鳞癌的分叶征象较为常见，且常出现多个浅分叶；2、中央型鳞癌出现支气管截断，肺不张及明显阻塞性肺部炎症；周围型肺癌具有附壁式和膨胀式的癌细胞增殖，堆积；3、瘤体内坏死常见，空洞发生率为 2%～25%；4、周围型肺鳞癌胸膜、胸壁或纵隔直接侵犯是鳞癌特征；5、支气管袖套征：肿瘤相邻的支气管为肿瘤侵犯，肿瘤组织填塞支气管腔并导致支气管轮廓扩大，形成分枝状或手指状软组织影。肺鳞癌细胞生长时以原位癌的形式沿支气管壁上皮蔓延，并取代上皮，并逐渐填塞支气管。6、多结节堆积融合：鳞癌细胞来源单一，各部位细胞生物学行为和生长速度差别不大，多中心生长，形成堆积融合。
CT-病理对照：鳞癌中心区域坏死十分常见,特别是体积较大者。可能由于病灶邻近气道近端,相对而言,容易排出坏死物并形成空洞。有时,阻塞性肺炎区域发生感染并形成脓肿,并发展成空洞。空洞的壁结节可能与肿瘤局部的坏死及生长速度差异有关。
鉴别诊断：
1、结核
①病灶好发上叶尖后段，下叶背段；②病灶大多数为多发，可在一个肺段或肺叶内，也可分布在一侧或两侧肺野；③渗出性病灶表现 为云絮状阴影，呈斑片状(可以发展融合成片)、小片状或大片状，病灶边缘模糊，密度可均匀或不均匀； ④增殖性病灶为斑点状、小结节状、小斑块状密度较高，边缘较清晰阴影；⑤病变内可出现干酪性溶解，可形成低密度半透明区或出现空洞，显示大小不一、 形状各异的透光区。
2、NTM
表现为肺小叶实变、肺段及肺大叶实变、肺不张、纵隔肺门淋巴结肿大、淋巴结钙化、胸腔积液。
3、淋巴瘤样肉芽肿病：
发生于免疫功能减退人群的淋巴瘤样肉芽肿病，通常是一种EBV感染导致的淋巴增生性疾病。影像学多发结节影可以表现为支气管或血管周围的淋巴细胞浸润的病理，沿支气管血管来或胸膜下分布,还可见粗糙不规则密度增高影和薄壁小囊影。
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