曹杨教授｜非自杀性自伤的系统式干预

感谢青少年与儿童心理健康可持续发展国际论坛的邀请，在这里前面的几个老师的分享都是我们家庭治疗学组跟家庭有关系的，姚玉红老师的多家庭的治疗，包括王老师的家庭寿命周期，还有沈老师的依恋关系。

那我结合我的临床的背景，我是一名精神科医生已经32年，在我的临床过程中和很多儿童青少年和一些疾病打交道，也把我的临床经验跟大家来分享，我先共享一下PPT。

我跟大家共同分享的主题是：非自杀性自伤的系统式治疗。在我的临床工作中，很多儿童青少年出现一些状况，所以在这里面，可能我接下来可能说一些案例，那请大家就遵循伦理，我这些照片也好，案例也好，征得我们来访者和家庭的同意，当然有雷同，请勿对号入座。

现在儿童青少年的状况，全球是有10%—20%的儿童青少年或者或多或少有儿童心理问题，同时有一半以上的都起病于14岁以前，大家想疾病越早，发病年龄越早可能就愈后就越不好，那我们中国的儿童青少年的疾病的患病率现在目前形势不容乐观，因此现在国家高度重视。因为心理疾病影响孩子辍学、休学、厌学，甚至影响他社会功能，导致未来可能会有精神疾病的，这都大有人在。因为我们现在随着对心理和精神的关注，和之前的病耻感已经不同了，所以很多开始就介入到工作里边。

这是我用了一个图示的方式，看看我们儿童青少年现在的心理问题，可能会有人际关系问题、情感议题、学业压力问题、所谓的网络成瘾的议题，亲子冲突、留守儿童学校欺凌，家庭矛盾的冲突，还有暴力虐待，包括和孩子卷入到父母的三角关系里面性议题，这也是一个很容易被忽略的或者是隐性的大家不可谈的议题。

同时精神疾病，另外现在一个凸显的就是非自杀性自伤，那最开始在我的门诊里面大量的是说这个孩子要自杀了，这样的一个背景，来到我的诊室说你看胳膊都划伤了，那这孩子要死要活的怎么办？所以误以为是抑郁或者焦虑了，或者情感病了等等，这个疾病就凸显出来了。

我们看一看，其实有很多的相关报道，都会有类似的这样的行为，每个孩子来，他说我划伤手臂，我说我可以看看吗？他就这样两个手举给我，然后我说我可以拍照吗？我说：“我不照脸，我只照你的手臂”，非常的真诚的同时看着我的眼神是很渴求要寻求帮助的眼神，然后让你拍照。那一时刻，我就特别心疼这些孩子，以前可能认为这些好像有伤害，尤其有很多划伤手臂在腕部这个位置就会误认为是一个自杀的行为。

过去我们对自伤认为它是跟自杀是一个连续的谱没达到死亡这么严重的程度，那现在会随着我们对自伤行为观察的临床的病例越来越多，社会的越来越多的关注，会发现他可能是一个独立的心理疾病。

这个独立的心理疾病有他自己的特点：首先他不是想死，很明确的说老师我不想死，我太痛苦了，我只是想要缓解我的压力。这样的孩子或者青少年，他们有的真实的动机是想逃离现在自己很困难的一个处境，这个困难的处境也可能是心病，我心情不好，也可能是面对的压力等等。

我们看一看什么叫非自杀性自伤？简单的说，他没有自杀意图或想法的，这样的情况下是故意伤害自己。因此表现的行为表达都是伤害，自杀是最恶劣的伤害把自己搞死了，它很容易混淆，那非自杀性自伤和自杀的是完全不同的两个定义。

非自杀性自伤是指的是个体直接故意伤害自己的身体组织，但是他明确的是不打算造成死亡的，那主要的切割是通常最常见的表达方式，那还有就是他会拿着刀或者是圆规伤害自己的手腕部或者是大腿部，还有特殊的方式，比如说烧灼，拿着烟头烫自己。还有摩擦，用一些复杂的，粗糙的表面去摩擦，划伤自己的皮肤，甚至在愈快愈合的伤口上继续要伤害他。打伤，咬这些各种高危险的活动，这些都是非自杀性自伤的一些表达。

但是非自杀真自伤，有的来访者会先以我太没意思了，我不想活这样的一个自杀观念作为出现，因此也有就医的可能。如果反复实施这种自伤日后可能就会成为自杀未遂的高危的风险因素。

我今天不是讲自杀，我简单看一看自杀是一定是以自愿的有计划性的要把自己生命作为一个代价，了结了这样的一个行为。因此，我们作为心理工作者，可能我们要区分这两点区分，我们看一看怎么区分。

目前来讲自伤行为的现状是青少年和年轻的成人是比较常见的，因此，现在越来越受到精神科的重视，而且高发期在12到14岁，所以青少年是非自杀的高危的人群。国外的流行病学的调查会研究13%到23%的青少年，在某一个阶段，他可能会有NSSI的这个行为，那我们国家的现在报道的比例会更高一些，你看大约24.7%。我们大家想全班有50个人，占的比例有多高？

刚刚说到了非自杀的自伤行为的伤害程度，每个人程度不一，每个人选择的种类方式程度都不一样，有的人是，抓伤自己，打伤自己，咬或者刻雕，甚至还有针扎、吞咽东西，拽头发、拧、掐等等行为，同时表现的部位也不同。

我昨天门诊看了一个孩子，然后我说：“你最近怎么样？”他说：“不好。”我问：“是什么能看看吗？”她说：“不方便。”她之前，这个是划伤手臂，然后现在夏天穿的比较少了，她就不想让人看到，结果她现在划伤的是大腿的内侧，所以这些都变成了从隐形的显形变成隐形。有一些孩子就是多热的天穿长衣服也是掩盖TA伤害的创面。当然有一点还要提示一下文化背景的不同，比如说有一些特殊的民族文化需要打一些修饰的，那这不属于自伤的行为，有一些，比如说唇钉、舌钉，这跟文化认同有关系的，这不属于非自杀性自伤的范畴。

精神科医生有好多人是被心理老师或者学校工作者来推荐到医院，“你是不是又自杀了？然后你到医院里面看“。因此，在精神科医生就引发了一些争议，在DSM -5里面会有这样的争议。它到底是两个病是二维方法，自杀就是自杀，非自杀性自杀就是非自杀性自伤，这是两个不同的说法，那在这个不同的说法也是有争议的，有的人会独立出来，有的人它会变成一个渐进式的，先是表达为NSSI的表达，逐渐的滑到自杀里面去。

所以现在的大多数的研究还在这里面。我们也呼吁在这方面做多做一些研究。所以在临床中我们看到这些症状，现在暂时还不能做出单一的诊断，不能给它做一个诊断，我们只做症状评估，而这个症状评估，一方面我们要评估他的伤害的身体的状态，同时我们要评估自杀的风险，它是一个警示，我们看到这样的行为就是什么程度了，你就真的下去手了。这里面也要和精神科的一些疾病相鉴别，因此我们在做工作里边要做细致的病史的采集，辅助检查和精神的症状的一些临床评估。

所以在DSM -5里面非自杀性的自我伤害，它和我们说的非自杀性自伤是有雷同之处的，那关键的时候是个体报告的出现自我伤害的时候，它是为了缓解另一个痛苦对他的影响。原来伤害自己的痛苦，能够缓解其他的压迫感、紧迫感，甚至”我太难受了，我身体要爆掉了，我划上这个时候我能够缓解我的焦虑“，”是我对身体不舒服的一个痛苦的表达”。因此，这个部分它有双刃剑的功能。

我们看一看非常的危险因素有哪些，这里边我列出来的生理的、心理的、家庭的和社会环境文化，大家看一看跟前面老师的系统的工作是不是很相似。

生理因素：比如性别的不认同，睡眠的问题，疼痛等真的有生理疾病，内分泌失调免疫系统的一些缺陷等等，这些都会引发NSSI的发生。

心理因素：有一些人可能会有情绪表达的障碍，自卑，抗压能力差，适应能力差，认知能力差，还有一些冲动心理的需要不被满足，这些包括不健康的生理需要,生活方式的不健康等等，都会引起冲动型的以伤害自己的方式作为表达。

家庭因素：不良的家庭环境，家庭教养方式，缺少父母的陪伴，还有一些家庭的经济地位比较弱，以伤害孩子作为父母的发泄口，都会刺激到儿童青少年心理，好像踢猫效应，你伤害我，我去伤害我自己；我伤害不了别人了怎么办？我只有跟自己是出口。

社会因素：可能会有社会的压力。现在大家要知道内卷学业压力，人际关系复杂，情感的纠葛，包括还有一些社会的歧视，有一些孩子被欺凌等，我们有资料统计，如果在学校或者社会环境里，被欺凌的NSSI的风险率要高于没被欺凌的2.5倍。

环境因素：现在空气污染，还有一些病毒的传播，我们对生活的压力这些都会影响到我们有一些自伤的一些行为的表达。

文化因素：重男轻女或者重女轻男，堕胎，抛弃，代际哀伤未处理等等，有很多文化因素的影响，也会影响到孩子的不够自我认同，不自我接纳，以自伤的形式为表达。

NSSI的动机可能会有多种多样的，NSSI是行为的表达方式，其实是一个预警，提醒我们的家长，老师，精神科医生，心理工作者，我们大家一起来关注这个人，这个青少年他们到底发生了什么？

所以常见的动机的表达，比如说，缓解痛苦，缓解学业上的压力等，比如有一个女孩，她在每一次考试时间就上厕所，“老师，我压力太大了。别人上厕所是排尿，我是要用刀要划伤自己一下，血流出来的时候，我立刻就心里就平静了，然后我才能应对考试》”。所以她即使划伤自己，又是为了自我帮助的一个方式。

那当然也有一些是自我惩罚，还有刷存在感，“原来我平时学习好，你们（父母）也不关注我，这个表现的积极，你们也不重视，突然父母看到我手臂划伤，变得鲜血淋淋的，就开始重视了”，也有一些是“我太难受了，我不想死，但是我想对抗自杀的一些观念”。

还有习得性无助，就是“我太难受了，我不够好，我不够优秀，谁都瞧不起我”。

也有一些是家庭的替罪羔羊，以帮助父母的夫妻关系冲突；还有一些创伤。比如在学校里学生被老师里边打骂，妈妈说：“老师为你好......”。妈妈站到跟孩子对立面去，结果造成二次创伤，然后再加上疼爱她的姥爷去世，就变成了一个非常复杂性的复合性创伤问题。

当然也有不良的模仿。现在很多的儿童青少年他们都有群，不管是学校的群，还有社会的群，也有一些人专门去秀NSSI的照片，“你看我勇敢吧！你敢吗？”所以这些不良的模仿也会影响NSSI的发生。

因此确定NSSI的原因，是有助于帮助我们更好的共情来访者，实施我们的治疗计划。很多报告会发现NSSI的动机他是为了应对痛苦，同时他寻求关注。当然可能是积极的，也可能是消极的，所以我们在跟来访者工作的时候，通常会有厌学青春期的恋情，网恋，依恋关系的变化，刚刚沈老师也提到了压力和缓解都会出现，同时出现，也可能在不同时期表现不一样。跟刚刚的王老师讲的家庭生命周期，有的时候发生在不同的生命周期的节点上，也有一些青少年会表现为以伤害作为的表达方式。

那我们怎么办？怎么去应对？不是仅仅是要发现问题，怎么去解决问题？

首先，把来访者放到更多的情境化的，来访者当下的关系的情境和互动的情景下，以系统为背景，关系为基础，做系统式的干预。如果我们在咨询当下说之前如何，就像刻舟求剑。我们陪伴来访者走到痛苦的那一时刻，“你在那么痛苦的情境下，发生了什么？让你产生了用非自杀性自伤的方式来缓解的痛苦？”这样我们才能跟来访者共情。这里边我们最娴熟用的技术就是“五W一个H”，

什么情况下你跟谁在一起？谁说了什么？你就想伤害自己了？你伤害自己的时候，什么时候能减轻一点？什么时候你能控制住？谁做了什么，什么眼神，什么语言能够帮你？你就不做NSSI的行为。

放在当下来访者痛苦的情境里面去互动的，我们才能知道怎么去帮他。当然，我们要了解哪些互动是无效的，你告诉他别伤害自己，这是无效沟通，每个人一定会选择更适合自己的，舒适的身体，环境的关系，环境和我互动的模式。例如有一个孩子说：“当我父母一对我呵斥咆哮的时候，我那个时候我特别想伤害自己”。因此在家庭治疗里面跟他互动，我问：“你妈妈爸爸怎么做，你就可以不伤害自己？”他说：“让他们离我远一点”。他不是说让父母闭嘴，他说远一点就行。因此在他们的家庭关系互动里边就告诉父母，那你可以在你们的空间里，孩子在孩子的空间，当这个空间情境改变了那个伤害就杀伤力就小了。所以我们只是尝试一点点环境变了，都可以改变这个行为。

我们也要探讨家庭的资源，启动家庭的自主性，有很多的时候孩子伤害自己，说：“我妈我爸逼的，不论我怎么样，他们都说我不好，我都已经尽力了。但是他们还有更多的未完成的期待要希望我来满足他们”。因此，我们要探索家庭的资源，父母怎么可以帮到孩子缓解压力。

比如一对父母说：“我们没上大学，我们非常希望孩子上大学。现在整个社会环境上,大学还是蛮容易的一件事情，只要孩子能够跟其他孩子一样上个大学就行”。当孩子听到父母的期待不是上清北，父母只是希望孩子能够努力进步，就缓解了孩子的压力，就就是家庭资源。

还有社会系统的影响，比如说学校欺凌，有《未成年保护法》《防校园欺凌法》，大的背景的改变都会影响小的系统的变化，我们看看怎么具体操作？大的背景干预的思路下，怎么来操作？

这里边给大家一点小处着手的方法，就是先看“症状”的功能，接着“症状”怎么去看关系，再从关系看旧模式，然后看扩展新的互动模式，当然最关键是系统的合作。

“症状”看关系：当一个人出现有非自杀性症状，那我们是否能看到TA，听到他Ta,感受到Ta？有的父母说：“我都不敢看伤口，流血，太难了，我不敢看。”父母越不看，那个孩子就越去划伤自己。孩子内心的独白：“我都划伤自己了，你们都不重视，你们都不敢看我，这个忽视太寒心”，TA就会升级他的表达方式，这个时候就是怎么去理解这个NSSI症状？

从系统的角度看，症状是表达他什么样的心理意义？同时改变他在家庭里边的不良的认知。我举一个案例，他的症状是NSSI反复的伤害自己。当我跟他的家庭互动的时候，这个孩子说：“我只有伤害自己的时候，我爸妈才能听我说话”。当听这句话时我特别心疼这个孩子，原来爸爸妈妈平时都听不到孩子的声音，同时他也想掌控，同时他用这样的方式也缓解了他的焦虑。他说：“老师，我没有人说，没有表达的机会，父母只是提要求，我要什么学习？多少分，你要考多少名，你要拿什么竞赛等等”。“如果我有自伤的行为，父母立刻降低了对我的期待的要求”，那里边也潜藏着威胁，同时也是心理上获益，“不要对我太高的要求，对我要积极的关注，我不希望你们消极关注等等”，当父母知道他原来这个症状划伤自己是有这样一些表达，那就要调整他的关系。

我是医生出身，我一定要给大家讲这个脑功能图，所以在线的老师们，请你把你的右手大拇手指头放在里边。食指把大拇手指头握在你的手里面，这是代表着一个拳头，代表着你一个大脑，外面四个手指头代表皮层。皮层是什么，是认知，我们学知识学文化，我们现在听课，就是用皮层工作，里边有边缘系统，杏仁核等是情绪中枢，最里边是脑干和小脑，它是呼吸中枢，这是安全中枢。如果一个孩子考了99分第一名，本想让得到表扬，但是父母却问一分错哪了，他立刻就有情绪了，委屈，无奈，自责或者愤怒等。如果父母在认知的皮层上，而孩子在情绪中枢，因此父母与孩子的沟通不在一个频道上。有的孩子可能会在情绪中枢，或者是被欺负了，有不良的情绪的时候，他非常需要依恋关系的辅助，需要安全感，是需要情绪中枢和安全中枢需要得到回应，而父母/老师可能经常在皮层跟孩子互动，这个时候沟通不在一个频道上，因此就没有办法共情。

“症状”是有功能的，“症状”有它背后的心理意义，我们怎么看到它？当来访者说：“老师，我太难受了，我身体要爆炸了，我那个脑子什么什么样了，’”所有的都是抽象表达，我们没有办法看得到它心里的工作就是怎么，把抽象的、摸不着的，看不着的，可以变成可视化、可操作、可量化的工作要用一些外化技术，比如家谱图，情绪的表达图，时间线，生命线，沙盘，格盘，雕塑等等，这些都是可以让来访者的“症状”可以外化的表达出来，而表达出来，我们才知道它的心理意义。

有的时候我们会用系统的观点，”不是孩子’病’了，而是家庭’病’了，也不是你们家庭’病’了，也可能是你们家庭的互动出现的问题，所以不把这个问题疾病化并强化给孩子，去标签化、去诊断化，来访者及家庭才能被赋能，他们才能有力量自己走出来。

这是我的一个真实的案例，就是我用了一个时间线，用了隔盘的方式，大家看他这个蓝布代表过去，红布代表现在，绿布代表未来。在过去，TA特别难受，一个人很孤独，我请TA用纸巾写下TA的情绪，有悲观，孤独，恐惧等。我问：“你怎么应对这些情绪？”他用非自杀性自伤把这些情绪包裹起来划伤自己的方式，“其实NSSI是保护我自己”。

接下来应对的方式，就是让TA怎么从这个症状和人剥离开，这样可视化，外化情绪来访者也是容易接受的，并通过不断地调整在不同时间里，症状与人，人与关系的影响，来访者看到自己，接纳自己，并看到家庭的资源。怎么从看到了原来有一些家庭关系和社会关系影响了来访者有伤害自己的行为，再到去看到互动模式？怎么在家谱图里可以呈现代际传承？比如说中国有个古话叫棍棒出孝子。原来父母对孩子的这些苛求，父母以咆哮的方式来对孩子来互动，原来他也会传承他父母对他的影响。所以当问父母：“你们跟你孩子年龄一样大的时候，你父母对你的影响对你的伤害？父亲也会流下眼泪”，这个模式他会被看到的时候，我们才听到了，感受到，理解到，人是非常需要被看到了，因此我们才能创造出新的表达方式，怎么去积极的表达？治疗师干预技术：家庭作业，记红帐，叫停技术，家庭里边制定家庭新的规则，家庭中每个人分工不同，把边界划清楚。采取合作的态度，家庭才和谐。

当然我们要通过身体，心理和教育的多维度的视角来看他的资源。如果一个人可以通过语言表达出来，并可以看到能量就释放出来。这个部分我们就要拓展来访者的资源，发掘优势的资源。

所以在系统干预中，重要的是系统式合作，来访者自己内在与外在的合作，身体与心理的合作，家长，老师，咨询师，心理医生等，包括多家庭的合作。在学校中，同时我们要利用辅导员，同学、宿管、保安，有利学生成长的各各系统。尤其再危机干预中系统的合作是非常重要的。

我们看一看，这些合作有很重要的指南作为影响，在基于德国的青少年的NSSI治疗的指南中，考虑的主要因素首先要保证人是安全的，所以一定要签署安全协议，无论是临床工作，还有教育的工作安全都是第一位的。签署安全协议的过程，既是关注关心，又是承诺。在我们的工作中，坚决不再伤害自己，也是做自杀风险的评估，这个承诺其实是来访者给TA自己的承诺。

在心理教育上让更多的人了解NSSI，找到触发和维持自伤的系统背景，知道“症状”背后的心理需要，改变互动模式，增进沟通，形成新的关系，利用资源，改释NSSI的伤害自己的表方式达，以积极的替代性的行为表达，这样我们才能有的放矢。

治疗的干预方式有很多，心理治疗现在是主流的方式，刚刚提到了我们怎么去积极的倾听，无条件的积极接纳，看到他们家庭的资源，如果他们即使是不良的资源，失败也是成功的母亲，之前无效的方法，无效的沟通，那我们就不去做，这也是资源，同时维护好、保护好跟资源的关系。同时精神科医生也会用药物治疗，比如抗抑郁药物，心境稳定剂治疗等等，也能帮助来访者缓解因为情绪问题影响了冲动的伤害自己的行为，也是有效的。当然药物治疗还需要大样本的研究和临床循证支持的。

大处着眼，小处着手。放大系统背景，同时聚焦细节工作。每一个案都不同，寻求最大的合作，允许最小的改变，就像滚雪球一样，越滚越大。

非自杀性自伤的系统式干预是放在一个全生命周期的体系中，从怀孕就开始，到生命结束的系统式干预。非自杀性自伤从系统的视角，它是一种行为的表达，是在对自己的情绪认知和社会功能进行管理的表达，而这个表达可能不是主流文化所倡导的，那它也是一种沟通，如同沉默也是一种沟通的方式，针对TA的困难，利用系统的资源，看到来访者和家庭，自己如何制造了问题，同时他们有能解决自己的问题。

如何激发系统中家庭资源，我们一起形成一个系统式的解决思路，这是重中之重。刚才姚玉红老师也谈到了不同的个体的系统，我们在核心家庭、原生家庭更大的系统里面，包括文化的，种族的，政治的背景下都是我们用的系统，现在国家对儿童青少年的心理健康非常关注并重视，利用多系统的合作，不仅仅是教育系统，医疗的系统，民政系统，妇联等等一起来工作。

非自杀性自伤是一种行为，它是对自己情绪、认知和社会功能进行管理的表达，也是一种沟通方式，是针对某些困难或困扰的应对方法。但从过程看，NSSI可以被看成为寻求心理状态改变所做的一种尝试。它能激发个体、家庭和社会系统出现某些行为和反应，会形成一种特殊的动力，即可以激发一种互动的问题系统的改变。系统式干预工作需要来访者，家庭，学校，心理咨询师/治疗师，精神科医生，社会支持系统等的共同合作工作，每个人都有自己生命的力量，被看到、被听到、被理解到、被认同，被赞许，给来访NSSI提供有温度的认识和理解，有力量的陪伴和支持！

这是我的分享，谢谢！