图1. 临床照片
这位46岁男性有银屑病家族史，最近曾前往加勒比海和中美洲旅行，并有一名新的男性性伴侣。他因患Covid-19之后不久出现皮疹和对称性炎症性多关节炎（累及腕部、掌指关节和踝部，持续 14 周）到风湿病诊所就诊。患者之前因体位性头晕到急诊科就诊时被检查出关节肿胀和红细胞沉降率升高，静脉补液后缓解。医生怀疑体位性头晕是由低血容量引起，基础病因可能是慢性炎症疾病。
银屑病家族史可能表明有患自身免疫病的倾向。然而，还必须考虑与系统性炎症性风湿病有类似表现的感染、癌症和药物反应等。由于患者的皮疹和对称性炎症性多关节炎是同时出现的，因此医生将列出可以解释这两种表现的鉴别诊断，同时谨记可能性最大的诊断还要能够解释脱发、鼻腔结痂、口腔溃疡以及红细胞沉降率明显升高等情况。
慢性炎症性多关节炎和皮疹均可由各种形式的自身免疫性关节炎（包括银屑病关节炎和类风湿性关节炎）、系统性结缔组织病（包括系统性红斑狼疮[SLE]和皮肌炎）、系统性血管炎或系统性炎症综合征引起皮疹的形态特征有助于缩小鉴别诊断的范围。该患者躯干、背部和腿部（一直延伸到脚背）有色素沉着性斑疹，并伴有脱屑。由于没有斑块，因此皮疹与斑块型银屑病不吻合。因此，银屑病关节炎的可能性不大。
系统性血管炎无需重点关注，因为患者皮疹并非可触及的紫癜，也非是痤疮状或结节状。类风湿性关节炎相关皮疹通常是在类风湿血管炎背景下发生的可触及的紫癜。如果患者患皮肌炎，皮疹会累及面部或头皮。此外，该病还会出现一种或多种典型表现，如上背部（披肩征）或上胸部（V字征）光照部位受累，或指关节背侧的戈特龙丘疹。该患者皮疹并非易于消散，也非浅橙色，而这些是Still病的预期表现。
系统性红斑狼疮
鉴于该患者患炎症性多关节炎、色素沉着性皮疹伴脱屑、口腔和鼻腔溃疡、斑秃以及红细胞沉降率升高，SLE是重点考虑疾病。然而，该患者的一些表现与SLE不吻合。盘状狼疮会导致皮肤色素沉着伴脱屑。然而，该疾病也会导致斑块和瘢痕，而且几乎一定会累及头颈部，但在该患者身上未观察到这些表现。亚急性皮肤狼疮可累及躯干和腿部，但不累及面部。然而，亚急性皮肤狼疮的特征是小的环状斑块或丘疹，通常累及光照部位，包括手臂。此外，SLE患者的口腔溃疡通常累及硬腭、软腭、舌部和下唇，而不累及口角。
SLE通常伴有红细胞沉降率升高和C反应蛋白水平正常，这可能是由于1型干扰素上调抑制了肝细胞中C反应蛋白受到的诱导。然而，红细胞沉降率超过100 mm/h的情况在细菌感染患者中比在系统性自身免疫性风湿病或癌症患者中更为常见。风湿性疾病患者和非风湿性疾病患者的红细胞沉降率和C反应蛋白水平可在很大范围内波动，因此这些数值无助于缩小该病例的鉴别诊断范围。总体而言，SLE不太可能解释该患者的症状。
结节病
结节病可引起炎症性多关节炎、斑疹和脱发。结节病性关节病最常见的形式是急性少关节炎，最常累及踝部（Löfgren综合征），但结节病极少导致累及手部和腕部的慢性炎症性多关节炎。结节病可引起多种皮肤病变，包括结节性红斑、浸润性结节、斑块、冻疮样狼疮以及红褐色斑丘疹。可能出现脱发，但脱发是出现在头皮结节性皮肤病变形成瘢痕的情况下，而该患者没有这种情况。此外，胸部CT未发现肺结节、网状阴影或肺门淋巴结肿大。
VEXAS综合征
VEXAS（空泡、E1酶、X连锁、自身炎症、体细胞突变）综合征是最近发现的一种疾病，由UBA1（泛素样修饰物激活酶1编码基因）的X连锁体细胞突变引起，会导致40岁以上患者出现血液学和自身炎症综合征。VEXAS综合征患者可能出现炎症性关节炎和各种炎症性皮疹，以及其他器官表现。虽然临床表现可能具有异质性，但该患者不太可能患VEXAS综合征，因为他没有巨红细胞性贫血这一标志性表现。
非风湿性疾病
慢性炎症性多关节炎也可能由药物反应、癌症和感染引起。血清病药物反应可引起皮疹和炎症性关节炎，并持续数周，但该患者的用药只有外用糖皮质激素，据患者所说并没有口服补充剂。皮疹的形态特征也有助于缩小鉴别诊断的范围。该患者的皮疹与红皮病不吻合，因此淋巴瘤不太可能解释其关节炎。他的皮疹不是典型的血管炎相关皮疹，因此乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染的可能性也不大。虽然其症状是在患Covid-19之后不久出现，但慢性炎症性关节炎并非Covid-19的公认表现。此外还需要考虑其他几种感染。
结核病
结核病反应性关节炎（Poncet病）是一种无菌性炎症性关节炎，通常发生于多关节且对称，并且通常累及小关节，就像该患者的关节炎一样。该患者没有呼吸道症状，胸部CT检查结果也与肺结核不吻合。然而，肺外结核病患者也可能因迟发性超敏反应而出现反应性关节炎和结核疹。最常见的结核疹是Bazin硬红斑，可与结核病反应性关节炎同时出现。然而，Bazin硬红斑的特点是皮下结节，而该患者并没有这一情况。瘰疬性苔藓是一种结核疹，可累及躯干和腿部，但通常由许多脱屑的小丘疹组成，可融合成斑块。
细小病毒B19
细小病毒B19感染也可导致对称性炎症性多关节炎，累及小关节和大关节，就像该患者或者类风湿性关节炎或SLE患者的关节炎一样。炎症性关节炎通常发生在急性发热后1~3周，并在6周内缓解。相应皮疹通常也会同时出现，成人皮疹的特征可能是躯干、手臂和腿部出现融合性红斑或者斑丘疹，而儿童的传染性红斑表现为典型的“拍击过的面颊”（slapped cheek）。虽然该患者的炎症性关节炎和皮疹与细小病毒B19感染吻合，但至少14周的症状持续时间与该疾病的病程不符。此外，细小病毒B19不会导致斑秃。
梅毒
众所周知，梅毒可出现与SLE和其他系统性自身免疫性风湿病相似的表现。梅毒在男男性行为者中的发病率最高，但在美国，无论性伴侣性别如何，男性和女性的梅毒发病率都在上升。梅毒可引起少关节炎或炎症性多关节炎，二期梅毒可导致躯干、手臂和腿部出现斑疹或丘疹，并伴有脱屑（图2）。虽然与二期梅毒相关的皮疹通常会累及手掌和足底，但情况并非总是如此。该患者一个有助于诊断疾病的表现是脱发。梅毒可引起可逆性斑秃，表现为典型的“虫蛀”状，以及弥漫性小片脱发。梅毒也可解释该患者的口腔和鼻腔黏膜溃疡。二期梅毒最常见的口腔表现是累及舌部、唇部或上颚的黏液斑，看起来像口疮性溃疡。然而，梅毒也可引起单侧口角病变，如该患者的情况。
图2. 该患者二期梅毒的临床表现
为了确诊梅毒，医生将进行密螺旋体特异性抗体检测和快速血浆反应素（RPR）检测。
二期梅毒。
在该病例中，首先进行的诊断性检查是密螺旋体抗体检测，结果呈反应性。上述结果经过RPR检测确认，其结果呈反应性，滴度为1:256。结合临床表现，这些结果可以确诊二期梅毒引起的多关节炎。
梅毒是由苍白密螺旋体引起的感染，主要通过性传播。梅毒分为三个阶段，每个阶段均有特征性的临床综合征。一期梅毒的特征是出现单个或多个无痛性溃疡皮损，称为硬下疳，可持续数周。二期梅毒的表现更为多样，包括该病例出现的关节表现。三期梅毒通常为潜伏性，但也可能出现心脏或神经系统受累或梅毒瘤等临床表现。
梅毒诊断的基石是血清学检测，作为分层式检测策略的一部分进行密螺旋体和非密螺旋体抗体检测，以提高诊断的特异性。非密螺旋体抗体检测法（RPR检测和性病研究实验室检测）针对的是感染过程中产生的组织脂质蛋白抗体，而密螺旋体检测法检测的是苍白密螺旋体特异性抗原的抗体。非密螺旋体检测法快速、相对低廉且易于操作，据报道，该检测法对二期梅毒患者的灵敏度接近100%。
非密螺旋体检测法也是定量检测，系列检测可显示滴度变化，有助于监测治疗缓解和评估再感染情况。二代密螺旋体抗体检测法也同样相对低廉且易于操作。对于早期或潜伏期疾病患者，该检测法比非密螺旋体检测法具有更高灵敏度和特异性。与非密螺旋体检测法不同的是，密螺旋体检测结果在治疗成功后仍呈阳性，这限制了其对于活动性感染和既往感染的区分能力。
美国疾病控制和预防中心认可两种分层式检测策略：一种是传统检测策略，即通过密螺旋体抗体检测法确认非密螺旋体抗体检测法的反应性结果；另一种是反向检测策略，即通过非密螺旋体检测法确认密螺旋体抗体检测法的反应性结果（图3）。在反向检测策略中，当两种检测法结果不一致时，将进行第二次具有正交特性的密螺旋体抗体检测，进而判定结果。两种检测策略对于二期或三期梅毒患者均具有良好临床性能，并且两者各有优势和局限性。
传统检测策略的优势是成本较低，第一次检测即可区分活动性感染和既往感染。其显重要局限性包括第一次检测需要更多人工操作，结果具有主观性，并且对一期梅毒和潜伏性梅毒的灵敏度和特异性较低。反向检测策略的优势是第一次检测的自动化程度更高，操作简便，结果客观，对一期梅毒和潜伏性梅毒的灵敏度和特异性更高。反向检测策略的主要局限性包括如果出现不一致结果，需要进行第三次检测，以及在既往可能患梅毒的人群中，有可能出现误诊和不必要的治疗。
二期梅毒。
梅毒治疗的第一步是确定感染阶段，此外无论感染阶段如何，都需要确定是否存在神经梅毒。这需要对症状进行详细评估，包括询问眼部和耳部症状，并进行仔细检查。该患者没有神经梅毒的症状或体征。青霉素非消化道给药是各种梅毒的首选疗法。该患者属于二期梅毒，而二期梅毒的推荐疗法是单剂肌肉注射长效苄星青霉素G。此外，即使治疗和诊断只间隔几天时间，也应在治疗当天重复RPR检测。进行重复检测的理由是，RPR滴度可能迅速变化，因此治疗时获得的滴度将提供最准确的基线，后续滴度可与其比较。
除分期和抗微生物治疗外，梅毒治疗还包括其他几个步骤。对于在过去90天内与二期梅毒患者有性接触的伴侣，应为其提供检测和经验性治疗；如果患者愿意，专科医师可协助通知患者的伴侣。梅毒患者还应评估常见的相关感染，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、衣原体和淋病。对于未感染HIV的人，鉴于梅毒与新发HIV感染相关，医生会考虑进行HIV暴露前预防（PrEP）。最后，当梅毒发生于男男性行为者时，患者可能应在性接触后使用多西环素进行暴露后预防，以预防梅毒、淋病和衣原体感染。
该患者接受针对二期梅毒的青霉素治疗后，其踝部、左腕和手部的疼痛和肿胀缓解，皮疹、鼻腔结痂和脱发好转。右腕症状有所减轻，但并未完全缓解。HIV、淋病和衣原体检测结果均呈阴性，患者开始使用恩曲他滨-替诺福韦进行PreP。治疗梅毒7个月后，其RPR滴度降至1:8。
二期梅毒。
参考文献
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