【第四届检验与临床（感染性疾病）案例展示全国决赛稿件】
作者 | 张孟爽1，赵花艳2
单位 | 菏泽市立医院1.检验科；2.感染科
（汇报人：张孟爽，刘超颖）
Cellulosimicrobium funkei是一种广泛分布于自然界中的革兰阳性杆菌，该菌株可以产生对植物真菌病原体具有拮抗和预防作用的β-1,3 glucanase,所以它广泛应用于农业、化工、环境等相关领域[1]，对人体的感染非常罕见。
本案例的患者有结核病史，脓液培养结果为C. funkei，该菌是否在皮下脓肿的急性增大的过程中“贡献了力量”，需要引起我们的探讨和思考。
患者男性，52岁，因“左髋外侧肿物1年余，明显增大2个月”于2024年03月19日入住我院脊柱外科。患者1年前左髋部外侧出现肿物，约花生米大小，质软，存在活动度，局部无红肿，皮温无异常，体温如常，未行相关诊治。
2个月前患者左髋部外侧肿物明显增大，10多天前行走约100米双下肢乏力，遂就诊于我院门诊，查腰椎及骨盆CT以“腰椎结核、腰大肌脓肿”收入脊柱外科。
查体示：左髋部外侧可及肿物约17cm×10cm×10cm大小，质软，按压可凹陷，存在活动度，局部无红肿、皮肤颜色无明显异常，局部皮温无异常。
保守治疗无效，排除手术禁忌后于2024年3月20日行穿刺引流，术中抽出黄白色浓稠脓液约20mL，送细菌培养+药敏，组织培养（需氧+厌氧）。
实验室检查：
1.血常规:白细胞数8.48x109/L（参考范围3.5-9.5x109/L），中性粒细胞绝对值6.54x109/L↑（参考范围1.8-6.3x109/L），中性粒细胞百分比77.10%↑（40-75%）；
2.血沉:8mm/h(参考范围0-20mm/h）；
3.降钙素原（PCT):0.054ng/mL↑(参考值<0.05)；
4.外周血结核感染T细胞斑点试验 ：69.02pg/mL（参考范围0-14pg/mL）；
5.结核分枝杆菌抗体：±（弱阳性）；
6.抗酸涂片：偶见（仅一个视野可见），如图1所示。
图1 抗酸涂片
7.分泌物细菌培养：培养三天无细菌生长。
8.组织培养：需氧瓶于3月23日报阳，抽取需氧瓶培养基革兰染色，油镜下观察到细菌形态呈细长、有分枝的阳性杆状，如图2所示。
标本接种于血琼脂平板（含5%羊血），放置于35℃，5%CO2培养箱中孵育培养24小时后，观察到菌落呈金黄色，凸起湿润，表面光滑，不溶血，如图3所示。挑取一个纯菌落进行革兰染色，可见细菌形态为革兰阳性棒状杆菌，如图4所示。
图2 报阳需氧瓶培养基革兰染色
图3 35℃，5%CO2培养箱中孵育培养24小时菌落形态
图4 单个菌落进行革兰染色
VITEK MS鉴定结果：Cellulosimicrobium cellulans（纤维化纤维素菌）。经16SRNA测序最终鉴定结果为：Cellulosimicrobium funkei（芬氏纤维微菌），部分序列见图5。
图5 16S RNA测序
结合结核病史，未待细菌培养结果报回，术后临床已经验性进行抗结核治疗：口服及静脉滴注抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等），脓腔内予以链霉素冲洗治疗。术后患者疼痛减轻，双下肢感觉运动良好，家属于2024年3月24日要求出院。
腰椎结核患者后期有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿，因缺乏红、热等急性炎症反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”，冷脓肿破溃后必然会有混合性感染，局部炎症反应加重[2]；
该患者为腰椎结核患者，1年前左髋部外侧出现肿物，结合患者病史，脓肿特征和CT结果，首先考虑该患者皮下脓肿为结核性脓肿。但2个月前脓肿急性发作，患者术后送检的脓液标本抗酸染色结果为偶见(只在一个油镜视野下发现了1-2个形态疑似结核分枝杆菌的菌体)；
结合其他实验室检查，除T-spot结果外，未有支持结核活动的相关指标，而T-spot结果本身也有局限性不能区分活动性结核病和结核潜伏感染所以此次脓肿的急性发作应为混合感染芬氏纤维微菌导致。
该病人有结核病史，结核分枝杆菌需在专用培养基中培养，生长缓慢（需1-3周），革兰染色不易着色[3]。结合镜下形态，此次培养出的细菌虽为分枝杆菌，但不是结核分枝杆菌。
该病人为皮下脓肿，术中严格按照无菌操作进行手术和留取标本。对术中抽取的脓液标本进行抗酸染色，仅在一个视野发现抗酸阳性杆菌，且形态不典型。
因实验室条件有限我们无法对病人术后送检标本进行结核分枝杆菌细菌培养和分子生物学检测。结合患者病史，该病人属于免疫功能低下人群，且脓肿处皮肤屏障功能受损，职业是农民，分析该患者可能为务农时在田间接触到C.funkei，从而导致合并感染该菌，引起了脓肿的急性发作。
培养瓶报阳后，抽取培养基涂片镜检，镜下菌体为革兰阳性，细长分枝的杆菌，如图2所示。将培养基转种于血平板，于35℃，5%CO2培养箱中孵育培养24小时后，取单个菌落进行革兰染色，镜下形态为革兰阳性球杆菌，如图4所示。Huifang Zhang[4]等人发表的一篇由纤维化纤维素菌(C.cellulans)引起的感染病例报道中提出过形态改变相同。
综上，如在未进行一级报告的情况下，仅参考图4的镜下形态，很难引起微生物室工作人员的重视，易将该菌误判为污染菌。Rowlinson等人的研究提示万古霉素和利福平对该菌属的清除效果很好[5]，我们的药敏实验结果也显示该菌对这两种药物敏感；
因病人有结核病史，临床使用了包括利福平在内的抗结核药物进行经验性治疗，临床及患者反馈术后症状改善明显，无感染并发症出现。
Cellulosimicrobium菌属属于原微单孢菌科，放线菌目，该菌属截止到目前共发现了10个菌种，目前报道比较多的有Cellulosimicrobium cellulans，Cellulosimicrobium funkei，Cellulosimicrobium terreum，Cellulosimicrobium marinum，Cellulosimicrobium arenosum，前三种主要存在于陆地土壤环境和人体中[6]，后两种存在于海洋环境中[7]。
纤维素微生物菌属广泛存在于自然界中，相对无毒，通常见于免疫缺陷患者或异物携带者[8]。目前世界范围内报道的由C. cellulans引起的感染病例较多（30余例），主要的感染类型有腹膜炎[9]、腱膜炎[10]、心内膜炎[11]、软组织感染、足菌肿[12]等，由C. funkei引起的感染病例鲜有报道。VTIEK MS是通过检测细菌蛋白飞行时间的不同来鉴定细菌[13]。
本病例质谱鉴定结果为C. cellulans，质谱仪菌种库该菌属的所有菌种只有C. cellulans一个结果。C. funkei和C. cellulans在系统发育树上高度相似，目前的鉴定手段容易将两者混淆；
为了进一步明确致病菌，我们送检了16S RNA基因测序，结果显示该菌序列与Cellulosimicrobium funkeiATCC BAA-886 相似度最高，为98.52%，但与C. cellulans的相似度差距很小。
结合文献报道，我们加做了部分生化试验，结果显示该菌动力实验阳性，触酶阳性，棉子糖发酵实验阴性，氧化酶阴性，尿素酶阴性，与前人研究结果一致[6,10]，综上，我们确定分离的细菌为C. funkei。
随着检验技术的不断进步，越来越多的罕见菌株被鉴定出来，在日常微生物工作过程中，当遇见少见菌的感染时，应及时查阅文献，了解该菌是否具有致病性，不能草率的判断为污染菌。
虽然质谱与基因测序这两种检测手段非常快速、精准，但是基础生化实验对于鉴别在发育树上区分很小的菌株必不可少。
点评专家：杜艳 昆明医科大学第一附属医院医学检验科
随着免疫抑制患者生存时间的延长和医疗植入物使用的增加，Cellulosimicrobium菌属等条件致病菌引起的感染数量可能会增加。该菌属的流行病学和致病性在临床微生物学中越来越重要，不能盲目的将该菌判定为污染菌。
由于感染缺乏特异性临床表现，必须依据病原学诊断，对于鉴别发育树区别较小的菌株，单一的检测手段无法进行鉴别区分，应重视生化反应、质谱以及基因测序的联合应用。
参考文献
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编辑：李玲 审校：笪文武
